腹部手術后早期炎性腸梗阻淺析

夏遠峰

吉林省鎮賚縣醫院，吉林 鎮賚 137300

早期炎性腸梗阻是腹部手術后常見并發癥，若處理不當，易發生腸瘺、腹腔感染、嚴重腸粘連等。筆者自2006年6月至2012年6月收治腸扭轉7例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，均為男性，年齡18～73歲，平均年齡36.4歲，發病到住院手術時間14小時～10天，住院天數11～83天，平均31天。發病誘因:既往有手術史2例，飽餐后運動4例，不明原因1例。胃潰瘍穿孔修補術1例，小腸破裂修補術1例，闌尾炎穿孔并腹膜炎闌尾切除術1例，脾破裂脾切除術1例，胃癌根治術1例，粘連性腸梗阻腸粘連松解術2例。

1.2 癥狀與體征 發病開始為臍周絞痛者4例，由腹脹轉為絞痛者3例，其中伴腰背放射痛者1例。7例均有惡心、頻繁嘔吐、肛門停止排氣及排便。查體:體溫38.1～39.1°C3例;有早期休克癥狀3例;腹膜刺激征明顯3例;腸鳴音亢進5例，減弱2例;叩診有濁音2例。腹部平片均有液氣平，其中2例稀鋇灌腸見鋇劑返流及腸管逆蠕動。腹部B超有2例提示小腸梗阻，腸管壁增厚似銅錢狀，小腸有逆蠕動，腹腔內積液超過500ml。術前白細胞均超過11.0×109/L。

1.3 診斷與治療結果 術前確診1例為腸扭轉，6例診斷為絞窄性腸梗阻。術前診斷性腹腔穿刺抽出不凝暗紅色血液1例。術中見腹腔內為淡黃色滲液3例，淡紅色滲液2例，暗紅濃稠滲液1例，暗黑色滲液1例，其中滲液超過500ml 2例與術前B超診斷吻合，術中發現全小腸扭轉2例，部分回腸扭轉2例，結腸回腸折疊扭轉1例，盲腸升結腸扭轉1例;扭轉角度270～540度，其中順鐘向轉位者3例，逆鐘向轉位者4例。由腸粘連引起3例，腸內糞石引起2例，系膜過長、腸袢兩端間距較近引起者2例。7例中有5例有不同程度的腸壞死，2例單純性扭轉，術后6例康復出院，1例合并有短腸綜合征。

2 討論

早期炎性腸梗阻是腹部手術后較常見的并發癥，發生在腹部手術后早期 (2周左右)，是指由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因而導致腸壁水腫和滲出所形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻［1］。較少發生絞窄，采用非手術治療療效滿意。如果診斷有誤而采取手術治療，會造成腸外瘺等嚴重并發癥［2］，應該注意。

術后早期炎性腸梗阻的診斷并不困難，根據臨床表現，結合X線腹部攝片發現多個液平面，腹部CT掃描可見腸壁增厚，粘連成團，基本可以診斷。診斷方面還要排除腸壞死的情況，此類梗阻較少發生血運障礙，但一旦發生而漏診則會延誤診治，故應嚴密觀察腹部情況。

術后早期炎性腸梗阻的特點是［3］:①發生在術后早期，腸蠕動曾一度恢復，常于術后2周內出現梗阻癥狀;②癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕;③本病有可能因腸麻痹、內疝、腸扭轉、吻合口狹窄、腸傷重、炎性滲出致腹腔內廣泛炎性粘連密切相關;④雖腸梗阻癥狀、體征典型但很少發生絞窄;⑤保守治療大多有效。

本組7例僅有腸梗阻征象。目前有人用CT檢查來診斷腸扭轉，還有人認為血清肌酸激酶 (CK)、乳酸脫清酶及其同功酶同時升高對絞窄性腸梗阻較有價值，并認為CKBB是一種特異性很強的早期診斷指標［4］。

在高度懷疑腸扭轉時應盡早手術，腸管無明顯壞死者術中應先減壓后復位，以減輕腸內毒素的吸收，復位后確定腸管是否有壞死并切除壞死腸管行端端吻合［5］。切除范圍應超出壞死處3～5cm，以防術后腸瘺。乙狀結腸扭轉因單純復位其復發率高達50%，術中先行腸復位術，二期行乙狀結腸切除術是最有效的治療方法［6］。

在術后早期腸梗阻治療中，筆者著重把握以下幾個重要環節:①矯正水、電解質紊亂，低蛋白血癥和酸堿失衡。不論采取保守或是手術治療，這是極其重要的基礎治療。尤其在高位腸梗阻頻繁嘔吐、單純性腸梗阻晚期及絞窄性腸梗阻的病人，除了糾正脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒外，還應考慮低蛋白血癥的發生，及時補充全血或者血漿。②胃腸減壓。吸出胃腸道內積聚的大量氣體和液體，減輕腹脹，減少腸腔內的細菌和毒素。③生長抑素的應用。能減少消化液的分泌量，減輕腸道的負擔。具體應用方法:生長抑素3mg，持續24h靜脈緩慢滴注，連續5～7天［7］。④糖皮質激素的應用。能減輕滲出、水腫，具有抗炎、抗毒素、抗休克、防止粘連等作用。⑤胃腸動力藥的應用。對腹部體征已緩解，胃腸功能較差的病人可應用新斯的明，促進腸蠕動，但用藥后病人多有陣發性腹痛。⑥抗生素的應用。抗生素對于防治細菌感染，減少毒素的產生有一定的作用，一般可用氨芐青霉素、慶大霉素等。術后早期腸梗阻經過積極的非手術綜合治療，大部分可以得到緩解，但在保守治療中仍有部分腸梗阻轉變為絞窄性腸梗阻［8］。因此，鑒別腸梗阻是單純性還是絞窄性，對于判斷腸梗阻的嚴重程度以及手術時機的掌握，具有極其重要的意義。

［1］李幼生，黎介壽.再論術后早期炎性腸梗阻［J］.中國實用外科雜志，2006，26(1):39－42.

［2］符譽.腹部手術后早期炎性腸梗阻的臨床分析［J］.海南醫學 ，2004，15(4):87.

［3］邵得志，馮志毅，花卉等.38例術后早期炎性腸梗阻診治分析［J］.中國醫學創新，2009，6(32):147.

［4］林曉光.腹部手術后早期發生炎性腸梗阻的原因臨床分析與處理［J］.中國醫藥指南，2008，9(17):17.

［5］嚴培軍.術后早期炎性腸梗阻的診治體會［J］.現代中西醫結合雜志，2006，15(12):158.

［6］費建東，孫忠國，雷杰，安永鑄.腹部手術后早期腸梗阻診治體會［J］.張家口醫學院學報，2002，4:29－30.

［7］童仕倫，羅建飛.術后早期炎性腸梗阻的診斷與治療［J］.腹部外科，2006，19(6):332.

［8］朱維銘，李寧，黎介壽等.術后早期炎性腸梗阻的治療［J］.中國實用外科雜志，2002，22(4):219.