何志雄教授應用麻杏甘石湯醫案評析

李巨奇 張橫柳 沈創鵬 張毅之

1.廣東省深圳市第五人民醫院 (羅湖醫院)中醫科，廣東 深圳 518001;2.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405;3.廣東省清遠市中醫院消化內科，廣東 清遠 511500

麻杏甘石湯方出《傷寒論》26條:“發汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可予麻黃杏仁甘草石膏湯。”臨床常用于太陽病，發汗未愈，風寒化熱入里，邪壅于肺而致汗出咳喘者。后世醫家則多有發揮，凡風寒化熱或風熱犯肺，或內熱外寒，但見肺中熱盛，身熱喘咳，口渴脈數，無論有汗、無汗，便以本方加減治療。方中以麻黃為君，石膏為臣，麻、石相合，發表宣肺，清熱透邪，止咳平喘。全方寒溫并用，清宣相合，共湊發表透邪，清熱平喘之效，具有宣表、清熱、透邪的特點。

廣東省名老中醫、現代嶺南傷寒名家何志雄教授(1913.10～1983.10)，歷任廣州中醫學院傷寒論教研室主任、廣州中醫學院僑聯主席、廣東省第四、五屆政協委員。治學深受海派中醫及近代嶺南傷寒四大家的影響，以經方、時方加減，臨證治驗頗豐。針對傷寒經典古方麻杏甘石湯，以“熱”為綱，“渴”、“喘”為目，多靈活運用，加減辨治，應用于傷寒、溫病的治療，臨證尤具特色。茲舉隅一二，與同道共析。

1 清宣透合瀉肺化痰，治傷寒肺壅熱喘變證

黃某，男，3歲，在順德某衛生院住院部留醫。發熱咳嗽三天，體溫39.8℃而入院治療。氣急鼻煽、微咳、微汗、夜間煩躁不安、納差、口渴但不多飲、小便短赤、脈浮數、舌紅、有少許淡黃苔，西醫診斷為支氣管肺炎。中醫辨證為外感風寒，郁久化熱，邪熱迫肺。方用麻黃6g，杏仁9g，生石膏24g，黃芩6g，桑白皮9g，甘草6g。服藥兩劑后熱退喘平，停藥觀察一天，精神飲食及二便如常，擬予四君子湯加減二劑，囑回家調養。

評析:麻黃杏仁甘草石膏湯，乃麻黃湯之變方也，以石膏易桂枝，變辛溫發汗為宣散肺熱蘊結之劑。麻黃性雖辛溫，但發散之力甚著，《本草求真》云:“是麻黃雖太陽發汗重劑，實散肺經火郁之邪”，為“輕可去實”之品。何志雄教授認為，麻黃對于肺系疾病，如外感、咳喘、麻疹等疾而兼有邪實者，無論寒熱皆可配伍用之，是宣肺散邪治表之上品。本湯以麻黃配石膏，用治表寒化熱入肺，邪熱郁閉肺氣之高熱喘促汗出之證。

本案患兒，高熱氣促鼻煽，脈浮數，而外證無寒熱，為邪氣郁肺之證;而口雖渴而不多飲，舌紅苔黃而不厚燥，為邪熱傷津而不至太甚，邪熱未入陽明，而仍在太陽也。肺氣郁閉較甚，而有喘脫之虞，病情較重。《傷寒論》原文第63條云:“汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，何志雄教授遵“火郁發之”之旨，與麻黃杏仁甘草石膏湯，宣散肺中郁熱，巧妙地將原方中石膏和麻黃2:1的比例關系改為4:1，如此重用石膏清瀉肺胃邪熱，亦防邪入陽明;仿宋代錢乙《小兒藥證直訣》瀉白散之意，加桑皮、黃芩皆重在治肺熱也。

“擬予四君子湯加減二劑，囑回家調養”，是何老常言小兒“脾常不足”，故病后常常調理脾胃為本。再言患兒因邪熱迫肺，其病后以四君子湯調養胃氣，又屬“培土生金”之法。

2 清宣透合涼血養陰，治溫病麻疹溫毒內蘊

李某，男，2歲。因疹出不透，高熱氣急，晚上其母抱來某衛生院治療。其母訴:患兒發熱三天，今晨出疹，疹色尚紅潤，傍晚體溫突然升高，氣息喘急，咳聲不揚，疹子隱沒，胸背及兩上肢尚有紫黑色疹點。煩躁不安，曾抽搐一次。診其口唇干燥、口渴不多飲，腋下體溫39.5℃，昏睡，脈滑數，舌紅、苔薄白。西醫診斷為麻疹合并肺炎。中醫辨證為疹出感寒，麻毒內攻，肝風內動，邪將傳入營分。協議采取中西醫合治。先予至寶丹三分，開水送服。中藥用麻黃5g，杏仁6g，甘草1.5g，生石膏15g，紫背浮萍2.5g，紅條紫草6g，、紅花3g，另煎芫荽趁熱熏洗并擦身。翌晨三時許，疹子重見，色澤紅艷，熱勢稍降，喘亦減輕，精神清醒。繼將上方去紫背浮萍、紅條紫草、紅花，加茅根、花粉、蟬蛻，并將麻黃減為2.5g，生石膏減為9g，再服三劑，疹收熱退。共住院四天出院。

何志雄教授按:本病例雖見神昏煩躁、疹色紫黑，然脈滑數、苔薄白，這是邪偏于氣分之候。抽搐是熱盛引動肝風，故用清透解毒法便迅速轉危為安。

評析:《溫熱論》云:“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，麻疹者屬溫熱毒邪，俱傳染性，由口鼻而入，首犯于肺，故初起有發熱重惡寒輕等溫熱犯肺衛之證。本病的病機轉歸一般為:以疹出邪毒由表而散者為病順;邪毒不表散而傳于心包者為病逆。本案患兒即為疹出不暢，邪毒內閉心包營血分而引動肝風，故何志雄教授先與至寶丹清熱開竅，以解心包營血分熱毒，繼與麻杏甘石湯，引邪毒從肺衛表散，并加紫草、紅花以治營血，與葉天士“透營轉氣”之法有異曲同工之妙，同時以“另煎芫荽趁熱熏洗并擦身”之外治配合內服之法，以促疹透。一劑則疹透風熄、熱減喘平。后營血邪毒從表而透散，則何志雄教授在宣散肺熱以達表的同時，加入養津之白茅根、天花粉，顧及肺胃津液，目的在于益陰以抑陽。

3 結語

何老學本“內難”，融匯百家，深諳經典，尤重傷寒。臨證以“寒溫統一”觀指導外感熱病診療，以六經辨溫病，注重顧胃存津。治病求本，見證知機，擅抓主癥，依癥施方，隨證治之，變化靈活，標本緩急，次序分明，善調脾胃，以固后天。

何老比較傷寒和溫病臨床特征，認為傷寒表寒化熱入里之后，傷寒和溫病的治法基本相同，但二者的不同點是溫病多有邪熱引動肝風，而傷寒則無。外感風寒，失于表散而表寒入里化熱，郁結于肺而成喘證，屬太陽傷寒之變證范疇;外感溫熱麻毒，結于肺衛，逆傳心包，引動肝風，則屬溫病范疇。從臨床脈證上看，二者俱有高熱喘息，口渴但不多飲;從病機上看，均為邪熱郁閉肺氣，屬異病同治，均以麻黃杏仁甘草石膏湯而取效，體現了何老“寒溫并用”、“寒溫并治”的臨證特色。無論傷寒、溫病，凡高熱不退，喘息煩躁，口渴但不多飲 (邪熱未入陽明)，均可以“熱”、“喘”、“渴”為麻杏甘石湯臨床應用的指征。石膏實因“熱”而設，實熱當宜，至于陰虛生熱，非仲景本意。麻黃、石膏二藥，麻黃通陽，石膏泄熱，麻黃以石膏為用，從陰通陽，故本方亦有調和陰陽而趨平復之效。本湯證后期，尚需養陰生津，顧護脾胃，體現仲景“顧胃存津”的基本思想。