胡愛民醫師運用疏肝清熱法治療甲狀腺功能亢進癥驗案舉隅

黃寅瑩 胡愛民

1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061;2.武漢市中醫醫院，湖北 武漢 430014

胡愛民教授，武漢市中醫院內分泌科主任醫師，從事中醫內分泌臨床工作20余年，學驗俱豐，對中醫藥治療甲狀腺疾病有其獨到的見解。

甲狀腺功能亢進癥 (簡稱甲亢)是指甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。其最常見的病因是彌漫性毒性甲狀腺腫 (Graves病)，約占全部甲亢的80%～85%，本病屬于器官特異性自身免疫病，與遺傳和環境因素相關。臨床主要表現為:1.甲狀腺毒癥;2.彌漫性甲狀腺腫;3.眼征;4.脛前黏液性水腫。目前西醫治療主要有以下手段:抗甲亢藥物、放射性同位素131I及甲狀腺次全切除術，上述治療均會引起一些不良反應及導致各種并發癥。中醫學對本病的治療積累了豐富的經驗，近年來各類臨床報道均證實，中醫藥在治療甲狀腺功能亢進癥過程中，對改善臨床癥狀，減少西藥用量和不良反應以及減少甲狀腺功能亢進的并發癥等方面確有顯著療效。

本人現將跟師學習期間，收集到胡師運用“疏肝清熱法”成功治愈甲亢病案兩則，現報道如下。

1 病案

1.1 病案1 陳某，女，53歲，職員。于2012年6月14至武漢市中醫院內分泌科門診因“心悸1月”就診，近1月心悸、乏力、怕熱出汗，無胸悶、頭暈、頭痛、咳嗽等不適。刻下:乏力，怕熱，易饑，大便干，小便調，夜寐欠安。既往5年前患“甲亢”，口服中藥治愈。查體:神清，煩躁易怒，消瘦，無目突，眼球各方向運動正常，甲狀腺不大，無觸痛，心率80次/分，律齊，手抖征 (－)，雙下肢無浮腫，舌苔薄黃，質淡暗，脈弦細。6月12日查甲狀腺功能:TSH0.02 uIU/ml(0.3～5 uIU/ml)，FT3 11 pmol/L(2.5～9.8 pmol/L)，FT4 36 pmol/L(9.5～25 pmol/L);甲狀腺彩超:甲狀腺質地不均，多發實質性小病灶 (左:5mm×8mm，右:7mm×4mm)，血常規:白細胞3.43×109/L(4～10×109/L)，中性粒細胞計數1.7×109/L(3.5～5.5×109/L)，血沉23 mm/L(0～20 mm/L)，肝功能:正常。中醫辨證為“肝郁血虛，內有郁熱”，治以“養血健脾，疏肝清熱”為法，方以“丹梔逍遙散”加減，藥用:丹皮10g，梔子10g，白芍10g，當歸10g，柴胡8g，茯苓10g，白術10g，黃連10g，黃芩10g，青皮10g，茜草20g，桑椹20g，制首烏10g，酸棗仁20g，夏枯草20g，五味子10g，野菊花10g，龍膽草6g。7劑，水煎服，每日1劑。患者服藥后乏力、怕熱等癥狀減輕，故于當地繼依上方自行服用15劑后復診:心悸、怕熱好轉，出汗減少，雙下肢感酸疼。上方去野菊花，加川牛膝、蓮子心各10g。(8月10日)服用28劑后:無明顯心悸，時反酸，下肢酸疼好轉。查甲狀腺功能:正常范圍。上方去野菊花、龍膽草、黃芩、青皮、茜草、桑椹、制首烏、酸棗仁、川牛膝、蓮子心，加郁金、木香、紫蘇梗各10g，蒲公英、烏賊骨各20g。上方14劑，每兩日1劑，連服28日。 (9月21日)復診:甲狀腺彩超:甲狀腺內多發實質性小病灶 (左:6.1×4.9mm，右:5×3.3mm)。復查甲狀腺功能、血常規:均在正常范圍。

1.2 病案2 江某，女，39歲，職員。于2012年4月16至武漢市中醫院內分泌科門診因“心慌、怕熱汗出2月，皮膚瘙癢1月半”就診，2月前因心慌、怕熱汗出，診斷為“甲狀腺功能亢進癥”，予抗甲亢藥 (丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑)口服，15天前出現皮膚瘙癢，予糖皮質激素等抗過敏藥物治療后緩解，停藥后復發。刻下:皮膚瘙癢，心慌，精神欠佳，納食可，小便頻，大便調，夜寐欠安。既往有“蕁麻疹”病史，其母患“甲亢”。查體:神清，形體適中，無目突，眼球各方向運動正常，甲狀腺不大，心率87次/分，律齊，手抖征 (－)，雙下肢無浮腫，舌苔薄黃，質紅，伸舌顫動，脈弦細。4月12日查甲狀腺功能:促甲狀腺激素 (TSH)0.006uIU/ml(0.38～4.31 uIU/ml)，游離三碘甲狀原氨酸 (FT3)及游離甲狀腺素 (FT4)均在正常范圍。肝功能、血常規正常。患者拒絕行131I治療，就診時已停用抗甲亢藥4天，要求行中藥治療。中醫辨證屬“肝郁脾虛，風毒濕熱搏于肌腠”，治以“疏肝清熱，祛風養血”為法，方以“丹梔逍遙散”加減，藥用:丹皮10g，梔子10g，白芍10g，當歸10g，柴胡8g，茯苓10g，白術10g，黃連10g，黃芩10g，白蒺藜10g，生牡蠣30g，丹參20g，浮萍10g，夏枯草20g，五味子10g，烏梅10g，桂枝6g，甘草10g。水煎服，每日1劑。服用7劑后皮膚瘙癢好轉，仍感心慌，煩躁，怕熱。守法繼進，上方去丹參、烏梅、桂枝、甘草，加蟬蛻6g、青皮10g。(5月7日)服用14劑后復診:上腹脹，反酸，偶感皮膚瘙癢，心慌，怕熱，追問病史有“慢性淺表性胃炎”，查甲狀腺功能:TSH0.029uIU/ml，FT3、FT4正常范圍。血常規正常。上方加烏賊骨20g，紫蘇梗10g，砂仁6g，(6月4日)服28劑后:心慌、怕熱減輕，無明顯腹脹、反酸，偶感膚癢，查甲狀腺功能:TSH0.068uIU/ml，FT3、FT4正常范圍，肝功能、血常規正常。效不更方，上方28劑。(7月9日)復診:偶有心慌，無膚癢。查甲狀腺功能、血常規均在正常范圍，上方加酸棗仁20g，繼予28劑。(8月6日)復診:時感頭痛，咽喉不適，未再出現膚癢。復查甲狀腺功能正常。上方去白術、浮萍，加姜半夏、香附、桔梗、射干各10g，玄參15g。(9月5日)服28劑后:無特殊不適，復查甲狀腺功能正常。

2 討論

甲亢隸屬于中醫學“癭病”、“心悸”“中消”“肝火”等病范疇，胡師認為本病的發生主要與情志及體質因素有關，中醫文獻中對此也有提及，隋·巢元方在《諸病源候論》中指出:“癭者，由憂憤氣結所生。明·李梃《醫學入門·癭病篇》云:“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂慮所生”。均說明本病的形成與情志因素密切相關。歷代醫家對本病的病因病機的認識，主要是情志內傷，憂思郁慮致肝氣郁結，肝郁則氣滯，氣滯則津液不運，凝結成痰;暴怒傷肝，肝失疏泄或氣郁日久化火，灼津成痰，日久痰火壅結于頸前，氣血運行不暢，血脈瘀阻而成氣郁、痰凝、血瘀之患;素體陰虛之人，肝郁化火傷陰，肝火亢盛，灼傷陰血，則更易罹患本病。

胡師認為本病病初多實，以氣郁為先，見有氣滯、肝火、痰凝和血瘀;病久多虛，主要是陰虛、氣虛、陰虛火旺、氣陰兩虛，涉及病變部位的主要在肝脾，與心腎等臟腑相關。肝為剛臟，體陰而用陽，肝得脾所輸布的水谷精微滋養，才能使疏泄功能正常運行，而不致疏泄太過;脾運健旺，生血有源，統攝有權，則肝有所藏。肝失疏泄也會影響脾的運化功能，《金匱要略》云:“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。因此胡師強調在疾病的早中期，疏肝清熱的同時要注意顧護脾胃，應以疏肝健脾、養陰清熱兼以化痰活血散結為基本治法。

丹梔逍遙散的方劑來源于《薛氏醫案·內科摘要》，是明代較有影響的醫學家薛立齋所著的名方，又名為加味逍遙散，是在《太平惠民和劑局方》逍遙散的基礎上加入丹皮、梔子發展而來的，原方組成是柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、丹皮、梔子、甘草、薄荷、生姜。功用是疏肝健脾，內清郁熱。原方為粗末，近代多以此方作為湯劑服用，臨床報道有以此方為基礎方治療圍絕經期綜合征、甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、黃褐斑、痤瘡等以肝郁化熱為基本病機的內分泌疾病，近年來臨床應用較廣泛。

本篇所收集的兩則病案就診時均處于疾病初期，因此胡師根據甲亢早中階段病機特點，選用疏肝健脾，泄熱除煩之丹梔逍遙散為主方進行化裁。方中當歸、白芍滋陰養血柔肝，柴胡疏肝解郁，白術、茯苓健脾助運，杜其生痰之源;柴胡合歸、芍養肝體而和肝用，疏肝而不傷血;白術、茯苓配柴胡，疏肝升陽而復脾運，使脾健而不為木乘;牡丹皮能瀉陰中之火，使火退而陰生，合梔子清肝涼血消瘀、清解郁熱;夏枯草入肝膽經，清肝火、散郁結，五味子收斂固澀，益氣生津，補腎寧心除煩，全方使肝氣調暢，脾得健運，陰液回復，郁火得清瀉，以之隨證化裁則諸癥可解。