肺結(jié)核合并重癥疾病病人的護(hù)理

胡 敏

湖北省武漢市醫(yī)療救治中心重癥病房，湖北 武漢 430040

肺結(jié)核合并重癥疾病病人的護(hù)理

胡 敏

湖北省武漢市醫(yī)療救治中心重癥病房，湖北 武漢 430040

對147例肺結(jié)核病合并重癥疾病病例的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)，探討肺結(jié)核病合并重癥疾病病例的護(hù)理、結(jié)核性重癥病房的護(hù)理工作要點(diǎn)及科內(nèi)工作人員的安全防護(hù)。通過掌握扎實(shí)的護(hù)理基本功，嚴(yán)格遵守重癥病房的各種規(guī)章制度，制定、落實(shí)有效的應(yīng)急預(yù)案，將使病人得到及時、準(zhǔn)確地護(hù)理，同時減少了職業(yè)暴露，避免了事故、糾紛地產(chǎn)生。

結(jié)核病：重癥：護(hù)理

肺結(jié)核病歸口治療后，我科肺結(jié)核病合并重癥疾病的病例數(shù)明顯增加，病重病因日趨多樣，護(hù)理工作量、護(hù)理難度日益加大。本文回顧2007年1月至2009年1月兩年間收治的147例肺結(jié)核病合并重癥疾病病例，就其護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 147例（不包括告病重后續(xù)告病危者）病例均有肺結(jié)核病史或在首診醫(yī)院經(jīng)胸片證實(shí)存在肺部結(jié)核病灶。其中，男性103例，女性34例，年齡15～87歲，病重病因構(gòu)成為：大量咯血35例；大量嘔血3例；心、肺功能不全64例；腎功能不全14例；肝臟功能不全10例；持續(xù)高熱3例；結(jié)核性腦膜炎4例；急性腦出血6例；糖尿病重癥5例；心肌梗死2例；運(yùn)動神經(jīng)元障礙1例。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，收集、整理相關(guān)病例的臨床資料，評估病人的狀態(tài)，總結(jié)、探討肺結(jié)核病合并重癥疾病病例的護(hù)理、結(jié)核重癥病房的護(hù)理工作要點(diǎn)及科內(nèi)工作人員的安全防護(hù)。

1.3 結(jié)果 147例病人中痰涂片結(jié)核菌陽性25例，中心靜脈置管10例，PICC6例，氣管切開及氣管插管6例，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)21例，住院期間死亡26例。所有病人都得到了及時、專業(yè)、合理的護(hù)理，無護(hù)理差錯及事故發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員無病房結(jié)核性獲得性感染。

2 護(hù)理

2.1 重癥疾病的護(hù)理

2.1.1 病情評估 對告病重或病危病例進(jìn)行評估，確定疾病嚴(yán)重程度和重點(diǎn)關(guān)注對象。昏迷的病人參考Glasgow評分，慢性器官功能不全參考APACHE II系統(tǒng)評分。一般說來慢性疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)昏迷或同時有多個器官或系統(tǒng)功能不全的病例為高危病例。我科的做法是通過護(hù)理觀察表來衡量工作的執(zhí)行情況，預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢。護(hù)理觀察表包括主要不適、生命體征、主要用藥、出入量、主要護(hù)理操作，并根據(jù)病人危重程度來決定記錄的間隙時間，病危病人每次巡視、操作均作記錄；病重病人在常規(guī)書寫基礎(chǔ)上對護(hù)理變化、護(hù)理操作按時記錄，如此，既可促進(jìn)護(hù)理工作的落實(shí)，又可方便地進(jìn)行交接班，同時可作為病情討論的依據(jù)。

2.1.2 崗位職責(zé) 制定切實(shí)可行的應(yīng)急預(yù)案，在各班人員明確自己職責(zé)的前提下，最主要的是中、夜班工作時間人員的安排。一個或多個搶救病人的人員組織和工作分配，包括雙班的設(shè)置、備班額設(shè)置、二級護(hù)士長的呼叫和一、二線值班醫(yī)師的呼叫。雙班主要增加的人員是責(zé)任制護(hù)士；備班是以當(dāng)天在醫(yī)院工作、暫時留院的護(hù)士為主，護(hù)理上一旦面臨可能“顧此失彼”的狀態(tài)時應(yīng)第一時間求助，按照中（夜）班護(hù)士→雙班護(hù)士→二線護(hù)士長→備班的順序，做到有條不紊、忙而不亂。

2.1.3 藥品和器材的準(zhǔn)備 預(yù)備充足的搶救藥品和器材，并確保急救設(shè)備處以良好的備用狀態(tài)。因?yàn)閾尵人幤凡蛔愫推鞑臏?zhǔn)備不充分延誤病人救治、引發(fā)醫(yī)療糾紛的事情并不少見。重癥病房和ICU病房的區(qū)別之一是有足夠的時間落實(shí)藥品和器材，而且藥品的準(zhǔn)備具有相對單一性。我科死亡的26例病人中多數(shù)是因?yàn)樾摹⒎喂δ芩ソ叨劳觯Ｖ夭∫驑?gòu)成中另一個多見緊急情況是咯血，因此在搶救藥品的準(zhǔn)備上最主要的是正性肌力藥、呼吸興奮劑、氨茶堿和加壓素，由護(hù)士長、備班護(hù)士和責(zé)任制護(hù)士共同負(fù)責(zé)，及時補(bǔ)充，各班交接班，詳盡記錄；在器材的配備上主要的是吸引器、氣管切開包、靜脈切開包、胸穿包和無創(chuàng)呼吸器材、氣管插管器材，確保器材處于隨時有用、隨時可用的狀態(tài)。

2.1.4 氣管切開與氣管插管的護(hù)理 氣管切開與氣管插管都是在器官內(nèi)放置通氣管道，主要的差別在于有否創(chuàng)傷、是否通過聲門、管道置入的深度及可能留置的時間。一般護(hù)理措施為觀察固定是否穩(wěn)妥、通氣有無阻塞、定時濕化氣道、定時放松氣囊、隨時清除痰液、觀察病人對置入物的反應(yīng)；對存在活動性結(jié)核病灶的病人，在吸痰時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，真正做到“視器官為血管”［1］。重點(diǎn)操作要點(diǎn)：①帶好帽子、口罩（12層以上）和手套；②做好口腔護(hù)理，觀察有無出血和霉菌斑；③清除氣管導(dǎo)管與頸部皮膚之間的分泌物；④吸取器官內(nèi)分泌物時要輕柔，進(jìn)行吸痰管和吸痰時按住減壓孔，吸痰受阻或退吸痰管時松開減壓孔，或按壓與松開交替，減少因吸附住氣管粘膜而引起的出血；⑤操作者工作時面部不要正對管道口，避免氣道高壓時分泌物噴出而沾染身體，可左手持紗布遮擋于管口；分泌物吸入含氯制劑瓶中；吸痰管一次性使用；各種污染物品集中于院內(nèi)污染垃圾袋，方便無害化處理，減少細(xì)菌對環(huán)境的污染。

2.1.5 扎實(shí)的護(hù)理基本功 體現(xiàn)在對疾病的全面認(rèn)識；疾病發(fā)展的預(yù)見性；病人狀態(tài)的準(zhǔn)確判斷；護(hù)理手段的及時到位；護(hù)理措施的有力執(zhí)行。本文報道的病例涉及到大內(nèi)科的諸多病種，需要對其病因、癥狀、治療和轉(zhuǎn)歸有全面的認(rèn)識；同時還要對各種監(jiān)護(hù)設(shè)備、搶救設(shè)備的使用流程以及危重病的搶救流程牢記在心，并在第一時間落實(shí)到位，這樣既爭取了救治時間，又減少了糾紛環(huán)節(jié)。

2.1.6 高度的責(zé)任心和同情心 重癥病人的病情危重，護(hù)理任務(wù)繁雜，多數(shù)不能主動配合，在氣管插管和氣管切開后工作量更大，而且具有一定風(fēng)險。這要求我們不僅僅把護(hù)士當(dāng)做單純的職業(yè)，更要把這個職業(yè)賦予深厚的人文內(nèi)涵，具有高度的責(zé)任心和同情心，排除時下的浮躁心理，淡化金錢意識，在工作中獲得成就感和滿足感。

2.2 肺結(jié)核的護(hù)理及職業(yè)防護(hù) 在147例病人中痰涂片陽性病人26例，因?yàn)樘到Y(jié)核菌培養(yǎng)的周期較長，實(shí)際上帶菌者可能更多。結(jié)核病人的防護(hù)十分重要，重點(diǎn)放在咳嗽、咯血的病人、氣管插管的病人、氣管切開的病人。

2.2.1 個人防護(hù) ①目前為止，我院醫(yī)護(hù)人員均使用12層棉布口罩，每4小時更換，使用后的口罩由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、清洗、消毒和滅菌。②操作前后均用含氯制劑進(jìn)行手消毒。③氣管切開時，痰液可能噴出，要防止痰液污染身體和衣物，必要時戴防護(hù)面罩。④護(hù)理操作時宜戴一次性手套。

2.2.2 有效切斷污染源 ①痰液集中于床頭盛有含氯制劑的痰杯中，無害化處理后，進(jìn)入醫(yī)院排污系統(tǒng)。②地面用“84”消毒液拖地。③空氣用紫外線照射。④床褥、棉被等用臭氧發(fā)生器消毒［2］。⑤可能污染的物品需要進(jìn)行消毒液浸泡或焚燒。⑥與病人密切接觸人員亦需要戴口罩和洗手。⑦定時進(jìn)行房間的通風(fēng)、換氣。

2.2.3 醫(yī)用物品的處理 ①氣管插管、吸痰管和氧管等使用后，置入醫(yī)用垃圾回收袋，統(tǒng)一處理。②可重復(fù)使用的器具、床頭柜、治療車、監(jiān)護(hù)儀等用“84”消毒液擦拭消毒。

2.2.4 健康教育 對護(hù)理人員進(jìn)行結(jié)核病專業(yè)知識的培訓(xùn)，建立對結(jié)核病的正確認(rèn)識，同時進(jìn)行科學(xué)的防護(hù)，降低護(hù)理風(fēng)險；對家屬或陪護(hù)人員發(fā)放宣傳手冊，定期集中學(xué)習(xí)，減少恐懼心理，避免不合適的言行，在保護(hù)自身安全的同時，讓病人利益最大化。

3 小結(jié)

肺結(jié)核并發(fā)重癥疾病病人包括兩種情況：肺結(jié)核并存其他重癥疾病和肺結(jié)核出現(xiàn)危重的并發(fā)癥。護(hù)理中的共同點(diǎn)是重癥和傳染。在具有高度的責(zé)任心和同情心的基礎(chǔ)上，通過掌握扎實(shí)的護(hù)理基本功，嚴(yán)格遵守重癥病房的各種規(guī)章制度，制定、落實(shí)有效地應(yīng)急預(yù)案，將使病人得到及時、準(zhǔn)確的護(hù)理，同時減少了職業(yè)暴露，避免了事故、糾紛的發(fā)生。

［1］戴紅.臨床急診護(hù)理細(xì)節(jié)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：117.

［2］魯桂鳴，尹鳳珍，商燕畦.臨床護(hù)理常規(guī)［M］.武漢：光大出版社有限公司2007：343－344.

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1007－8517（2013）01－0105－02

2012.11.18）