維吾爾文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表在帕金森病認(rèn)知障礙患者中的應(yīng)用

那祖克·玉素甫，卡力比努爾·吾買爾

認(rèn)知功能障礙在帕金森病(Parkinson's disease,PD)中較常見，可在疾病早期出現(xiàn)[1]。研究表明，80%以上的帕金森病患者在發(fā)病8年內(nèi)會(huì)發(fā)展成為癡呆[2]。故對(duì)帕金森病所致認(rèn)知障礙患者早期篩查可預(yù)防或延緩癡呆的發(fā)展。這就需要一個(gè)簡(jiǎn)便、快捷的篩查工具。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)是主要用于輕度認(rèn)知功能障礙(Mild Cognitive Impairment,MCI)的一種簡(jiǎn)便、快捷的篩查工具。2004年由加拿大學(xué)者Nasreddine[3]制定MoCA英文最終版本并正式投入臨床應(yīng)用。它與既往應(yīng)用較為廣泛的傳統(tǒng)認(rèn)知篩查量表——簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)相比有靈敏度高，涵蓋的認(rèn)知領(lǐng)域比較全面等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。故近年來該量表在世界范圍內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用，到目前為止陸續(xù)被翻譯及修訂成法文、阿拉伯文、韓文等20余種語言及不同版本。我國于2006年引進(jìn)此量表并翻譯修訂成漢語。由于MoCA記憶、語言測(cè)試等部分與語言習(xí)慣、文字特點(diǎn)甚至與生活習(xí)俗的關(guān)系較大，不同文化、語言、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、教育背景等對(duì)MoCA使用效用產(chǎn)生影響。漢文字形式的版本不一定適用于我國其他少數(shù)民族人群，故那祖克·玉素甫[5]等于2012年制定維吾爾文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Uyghur version of the Montreal Cognitive Assessment,MoCA-U)。本研究對(duì)該量表在維吾爾族帕金森病人群中應(yīng)用的信度、效度進(jìn)行檢驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月～2011年6月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的住院患者，診斷符合帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程≥5年；②認(rèn)知障礙主訴；③年齡50～75歲；④母語為維吾爾語；⑤愿意參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中；②活動(dòng)性癲癇；③有精神疾病史；④晚期腫瘤；⑤有嚴(yán)重或不穩(wěn)定的、影響認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的其他疾病(如甲狀腺功能減退癥、抑郁癥等)；⑥有聽力、視力、肢體活動(dòng)(影響執(zhí)筆或操作)或其他交流障礙。

共納入57例，其中男性32例，女性25例；病史5～10年，平均(7.1±1.5)年；受教育0～15年，平均(8.4±4.4)年；MoCA總分13～27分，平均(18.7±2.9)分。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 MoCA 包括視空間及執(zhí)行能力、命名、記憶力、注意力、語言流暢性、抽象思維、延遲記憶、定向力等8種認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)估，共計(jì)30分，英文原版認(rèn)為得分26分或以上為正常，得分越高，認(rèn)知功能越好。如果受試者受教育年限少于12年，在測(cè)試結(jié)果上加1分以校正文化程度的偏倚。測(cè)試時(shí)間約10 min。本研究應(yīng)用維吾爾文版MoCA-U。

1.2.2 MMSE[7]包括時(shí)間、地點(diǎn)、定向、語言、短程記憶、計(jì)算、閱讀理解及圖形描畫。總分范圍0～30分，用時(shí)5～10 min。本研究應(yīng)用維吾爾文版MMSE。采取的癡呆截?cái)嘀禐槲拿ぁ?7分，小學(xué)文化程度≤20分，中學(xué)文化程度≤22分，大學(xué)文化程度≤23分。

1.2.3 臨床癡呆量表(Clinical Dementia Rating,CDR)[8]是用于評(píng)估癡呆程度的觀察性量表，包括記憶力、定向力、判斷力和解決問題的能力、社會(huì)事務(wù)、家庭愛好、個(gè)人料理等部分，記憶是主要項(xiàng)目，其他是次要項(xiàng)目，0分代表無癡呆，0.5分代表可疑癡呆，1分代表輕度癡呆，2分代表中度癡呆，3分代表重度癡呆。本研究應(yīng)用維吾爾文版。

1.2.4 日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)[9]是一類通用的評(píng)估日常生活功能的工具。本研究采用的是14項(xiàng)ADL量表，包括工具性日常活動(dòng)能力和生理性日常活動(dòng)能力，每項(xiàng)分4級(jí)：①無困難；②有些困難；③需要幫助；④能力喪失。有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)3分或4分者，可認(rèn)為有日常生活能力缺損。

1.3 調(diào)查方法

用雙盲法對(duì)所有研究對(duì)象同時(shí)進(jìn)行MoCA-U、MMSE、CDR、ADL等量表評(píng)估。測(cè)試在相對(duì)安靜的環(huán)境下進(jìn)行，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的評(píng)定員同時(shí)評(píng)定并獨(dú)立評(píng)分，經(jīng)過1～2周后隨機(jī)抽出20名研究對(duì)象進(jìn)行MoCA-U重測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。內(nèi)部一致性用克朗巴赫α系數(shù)(Cronbach'sαcoefficient)表示，評(píng)定者間信度用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)分析，MoCA與MMSE等量表的相關(guān)性用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 信度分析

2.1.1 內(nèi)部一致性(internal consistency) MoCA-U的克朗巴赫α系數(shù)為0.798，提示內(nèi)部一致性好。

2.1.2 重測(cè)信度(test-retest reliability) 平均經(jīng)過(11.7±2.6)d后隨機(jī)抽出20名研究對(duì)象進(jìn)行MoCA-U重測(cè)，從首次到第2次測(cè)試MoCA-U總分平均變化為(1.4±0.4)分，兩次測(cè)試的相關(guān)系數(shù)為0.987(P<0.001)，提示重測(cè)信度高。

2.1.3 評(píng)定者間信度(inter-rater reliability) ICC=0.977(95%CI:0.949～0.990)，提示兩名評(píng)定員在同一評(píng)定時(shí)間內(nèi)各自評(píng)定結(jié)果評(píng)間信度高。

2.2 效度分析

效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度(criterion-related validity)即量表結(jié)構(gòu)與金標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)程度，一般選擇與本量表直接有關(guān)系的獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)進(jìn)行測(cè)量并分析相關(guān)性[10]。本研究同時(shí)選擇MMSE、CDR作為認(rèn)知障礙的標(biāo)準(zhǔn)分別與MoCA-U進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，MoCA-U與上述量表高度相關(guān)，MoCA-U與MMSE的相關(guān)系數(shù)為0.83(P<0.001)，MoCA-U與CDR的相關(guān)系數(shù)為-0.74(P<0.001)。

3 討論

近幾年來，MoCA的應(yīng)用領(lǐng)域由最初對(duì)早期阿爾茨海默病的篩查逐漸擴(kuò)大到帕金森病、腦血管病、腦腫瘤、心力衰竭、多發(fā)性硬化、亨廷頓病、甲狀腺功能減退癥等各種疾病引起的不同程度認(rèn)知損害的評(píng)估。本研究主要探討該量表是否適合應(yīng)用在帕金森病導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能的評(píng)估。

Gill等用MoCA測(cè)試38例帕金森病患者，結(jié)果證明MoCA在帕金森病患者中有較高的重測(cè)信度(ICC=0.79)和評(píng)定者間信(ICC=0.81)，提示MoCA對(duì)帕金森病患者同樣適用[1]。在另一項(xiàng)研究中，Zadikoff等對(duì)88例帕金森病患者的MoCA與MMSE得分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，MoCA得分低于26分的患者比例(32%)大于MMSE得分低于26分的患者(11%)，說明MoCA比MMSE更適合篩查帕金森病患者早期認(rèn)知功能障礙[11]。Nazem等進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，在100例帕金森病患者的MMSE評(píng)測(cè)結(jié)果中，認(rèn)知正常的帕金森病患者有52%經(jīng)MoCA測(cè)試提示有認(rèn)知障礙，主要的認(rèn)知障礙領(lǐng)域包括記憶、視空間和執(zhí)行能力、注意力及語言[12]。因MoCA與MMSE相比包括的認(rèn)知領(lǐng)域更廣而且復(fù)雜，使得MoCA對(duì)篩查帕金森病患者的認(rèn)知障礙更敏感。謝志靈對(duì)某社區(qū)帕金森病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MoCA篩查認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為82.2%，對(duì)MCI的篩查有較高的敏感性[13]。

MoCA-U的克朗巴赫α系數(shù)為0.798(>0.7)，提示有較好的內(nèi)部一致性。MoCA-U的重測(cè)信度為0.987，比Gill[1]等英文版的0.79高。但本研究考慮到研究對(duì)象的住院周期，在平均經(jīng)過(11.7±2.6)d后進(jìn)行重測(cè)，與Gill等的重測(cè)時(shí)間間隔133 d相比較短。重測(cè)時(shí)間間隔短可能會(huì)導(dǎo)致兩次測(cè)試結(jié)果接近，但重測(cè)時(shí)間間隔長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致病情發(fā)生變化，故應(yīng)合理安排重測(cè)時(shí)間。評(píng)定者間信度0.977提示評(píng)定者間一致性很好，可能與預(yù)調(diào)查時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)定員一致性培訓(xùn)有關(guān)。

MMSE雖然是之前應(yīng)用最為廣泛的認(rèn)知評(píng)估量表，但對(duì)MCI的敏感性較低[14]。故在檢驗(yàn)效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度時(shí)，本研究沒有單獨(dú)把MMSE做為效標(biāo)，而是聯(lián)合CDR。結(jié)果提示，MoCA-U與上述量表的相關(guān)性較好，具有較好的效標(biāo)效度。

本研究的局限性是樣本量不夠大，將來需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心深入研究。

總之，本研究提示，MoCA-U是適合維吾爾族帕金森病人群的、較為有效的認(rèn)知功能篩查工具。

[1]Gill DJ,Freshman A,Blender JA,et al.The Montreal Cognitive Assessment as a screening tool for cognitive impairment in Parkinson's disease[J].Mov Disord,2008,23(7):1043-1046.

[2]Aarsland D,Andersen K,Larsen JP,et al.Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson disease:an 8-year prospective study[J].Arch Neurol,2003,60:387-392.

[3]Nasreddine ZS,Phillips NA,BedirianV,et al.The Montreal Cognitive Assessment,MoCA:a brief screening tool for mild cognitive impairment[J].J Am Geriatr Soc,2005,53(4):695-699.

[4]Smith T,Gildeh N,Holmes C.The Montreal Cognitive Assessment:validity and utility in a memory clinic setting[J].Can J Psychiatry,2007,52(5):329-332.

[5]那祖克·玉素甫,朱沂,曼古努爾.玉山,等.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表在烏魯木齊維吾爾族人群中應(yīng)用的初步研究[J].中華精神科雜志,2012,45(3):154-160.

[6]Gelb DJ,Oliver E,Gilman S.Diagnostic criteria for Parkinson's disease[J].Arch Neurol,1999,56:33-39.

[7]Folstein MF,Folstein SE,McHugh PR.“Mini-mental state”.A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J].JPsychiatr Res,1975,12:189-198.

[8]Morris JC.The Clinical Dementia Rating(CDR):current version and scoring rules[J].Neurology,1993,43:2412-2414.

[9]Lawton MP,Brody EM.Assessment of older people:Self-Maintaining and Instrumental Activities of Daily Living[J].Gerontologist,1969,9:179-186.

[10]王擁軍.神經(jīng)病學(xué)臨床評(píng)定量表[M].北京:中國友誼出版公司,2005:3-4.

[11]Zadikoff C,Fox SH,Tang-wai DF,et al.A comparison of the mini mental state exam to the Montreal cognitive assessment in identifying cognitive deficits in Parkinson's disease[J].Mov Disord,2008,23:297-299.

[12]Nazem S,Siderowf AD,Duda JE,et al.Montreal Cognitive Assessment Performance in patients with Parkinson's disease with"normal''global cognition according to Mini-Mental State Examination score[J].JAm Geriatr Soc,2009,57:304-308.

[13]謝志靈.某社區(qū)帕金森患者認(rèn)知及情感特征調(diào)查[J].河北醫(yī)學(xué),2009,15:579-581.

[14]Galasko D,Klauber MR,Hofstetter CR,et al.The Mini-Mental State Examination in the early diagnosis of Alzheimer's disease[J].Arch Neurol,1990,47:49-52.