心肺腦復蘇中治療性低溫療法的進展

肖玉光

廣西壯族自治區百色市人民醫院，廣西 百色 533000

心肺腦復蘇中治療性低溫療法的進展

肖玉光

廣西壯族自治區百色市人民醫院，廣西 百色 533000

對心肺腦復蘇中治療性低溫療法的進展作綜述，總結其在臨床應用中的優缺點及發展前景。

心肺腦復蘇；治療性低溫療法；進展

心臟驟停的治療成功率明顯高于腦復蘇效果。所以，要加強對腦的保護，這樣才有助于心肺的復蘇。到目前為止，治療性低溫療法是最具有支持力并取得隨機臨床試驗證據的治療方法。就治療性低溫療法而言，盡管已經得到眾多研究的證實，但還是有一些需要完善的地方［1］?，F對心肺腦復蘇中治療性低溫療法的進展綜述如下。

1 治療性低溫療法的概念和分級

治療性低溫療法是指將患者的體溫降低到一定的水平以達到治療目的的一種治療方法。到目前為止，低溫的水平還沒有得到完全的統一，有的研究［2］把溫度分成為深低溫28～32.0℃、亞低溫（中低溫）32.0～34.0℃、淺低溫34.1～37.0℃三個層次，經研究發現［3］，亞低溫的腦保護能力最強，第二是淺低溫，深低溫的效果最差。同時，還有研究顯示，溫度不一定要降低到規定范圍內才有效果，只要溫度降低就會有效果，而且還有助于患者的預后處理。這種觀點的認同度是最高的。另外，還有研究將低于6.0℃稱作超級深低溫、6.0～10.9℃是極深低溫、11.0～27.9℃是深低溫、28.0～31.9℃是亞低溫（中低溫）、32.0～34.0℃是淺低溫，然而這種劃分方法在實驗和臨床中的實用性較小［4］。

2 低溫療法的臨床應用

2.1 適應證 目前，低溫療法基本上是用于室性心動過速、心室纖顫所致昏迷的搶救工作，具體原因表現在以下兩個方面：①低溫導致心律失常，將低溫療法用于其它形式的心搏驟停復蘇患者可能承受不了低溫的刺激，這些僅是推測，并沒有進一步的研究［5］。②如患者并沒有昏迷而對其進行低溫治療，那么患者可能因無法承受低溫而引發寒戰等并發癥，特別是將溫度降低至中低溫時［6］。

2.2 開始時機 對于降溫開始的最好時機到目前為止還沒有明確的定論，在自主循環恢復后降溫是研究的常用方法，然而在對動物進行實驗的過程中發現，在心搏驟停時進行低溫治療的效果更佳，不僅有助于復蘇，還能夠保護神經功能［7］，所以，有研究人員建議在心跳驟停時馬上予以低溫治療，時間盡量跟進。但是，值得注意的是，實際臨床與動物的實驗研究有所不同，同時，低溫也會導致一些不良反應［8］，所以，究竟在心跳驟停時還是在復蘇后再進行低溫治療目前還沒有明確的答案，應進一步考究。

2.3 降溫目標 2008年舉辦了兩次大型多中心的前瞻性的隨機臨床研究，在研究中表明，當溫度控制在亞低溫（32.0～34.0℃）時，能夠有效地保護腦機體，有助于神經系統的恢復［9］。而 《2005年國際心血管急救與心肺復蘇指南》內也指出，起始心律是心室纖顫心臟驟停的院外患者應保證亞低溫12至24小時，體溫維持在32.0～34.0℃之間。此外，還有很多研究表明亞低溫有助于腦保護［10］?，F在，很多歐美復蘇組織和出版物都提倡低溫治療的溫度維持在32.0～34.0℃之間。復蘇至達到規定的溫度的時間應保持在4～16小時內，平均8小時。

2.4 降溫方法 針對降溫方法而言，國內外都有研究，按照降溫的方式可分成：非浸入性降溫和浸入性降溫；局部降溫和全身降溫；化學降溫和物理降溫等。其中非浸入性降溫技術又涵蓋乙醇擦拭、水凝膠包被的降溫毯、冷水浸浴、冰袋、頭盔、冰帽、水循環式、充氣式降溫毯等［11］。浸入性降溫技術涵蓋冷乳酸林格液、血管內降溫、頸動脈通路降溫、股動脈、心肺轉流術、體外循環冷卻血液技術、心室內降溫技術以及通過冷卻技術進行交換的鼻咽氣囊導管，直腸、鼻胃、鼻灌洗，腹腔灌洗等［12］。經學者研究表明［13］，對于院外心跳驟停的患者而言，在其復蘇后馬上滴注500～2000ml4℃氯化鈉溶液能夠馬上降溫，還不會對心率、血壓產生壓迫，同時還不會導致肺水腫。這種方法的優點在于，它操作簡單方便，可在轉運途中或復蘇現場使用；它的缺點表現在不能夠長時間的維持低溫，容易被心臟功能影響，可用于低溫誘導，入院后必須搭配其他降溫方法才能夠保持低溫。有的學者選擇冰毯進行院前心搏驟停降溫，這種方法安全、有效、迅速、無創，每小時降溫可達到3.3℃［14］，同時可24小時處于中低溫狀態，但是它的肌顫發生率較高，容易產生熱量，制約降溫的速度和效率。概括的說，現在的各種降溫技術都各有千秋，同時也有一些不足之處，還需進一步的研究改正，尋求更好地降溫方法。

2.5 降溫維持 經過不同的方法已經達到目標溫度，但是到底該維持多長時間才是最恰當的，目前沒有統一的定論?，F在，很多研究表明［15］，當臨界目標溫度后應維持12至24小時，同時，還有研究指出，維持48～72小時會得到更好的效果。

倘若維持的時間較短，那么不能夠對腦功能產生保護作用，但是，倘若時間過長，那么更容易形成并發癥，對后期的治療產生影響，為此，應深入研究其最適宜的維持時間［16］。維持過程中要盡可能的保證中心溫度沒有波動或波動幅度較小，其中，波動幅度應控制在0.2～0.5℃之間。

2.6 降溫結束后的復溫 截止到現在，復溫方式和最佳復溫速度到底是給予干預手段進行復溫還是自行復溫還沒有明確的規定。若復溫的速度較快，不僅容易導致反應性高溫等并發癥，還可能抵消或削弱對神經的保護作用。從現在的研究結果上表明，復溫率維持在0.2～1.0℃/h的效果最佳，要以患者的實際情況為依據選擇復溫方式。中心體溫是復溫的目標，切忌不可高于37℃，密切觀察患者的體溫狀況，避免發生反應性高溫。

3 小結

治療性低溫療法對于心搏驟停復蘇而言，不僅是一種有效的治療方法，還比較安全，是到目前為止得到醫學隨機對照試驗證實的，能夠有效改善患者病情的治療措施，它的出現進一步促進了腦復蘇和腦保護領域的發展。自2005年開始，它已經作為一種關鍵的治療措施被列入到國際心肺復蘇指南中。但是，治療性低溫療法還有一些不足之處，例如最佳的降溫時機、降溫方法、維持的時間和降溫后并發癥等問題還需要進一步完善，為總結出有效的全方面的治療方案，應開展多中心的、更大型的隨機臨床試驗。同時，將這種治療方法和中藥治療、抗凋亡藥物治療、溶栓治療等方法聯合使用是否能夠更有助于心肺復蘇的治療及預后，還需要進行更多的試驗和研究。

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1007－8517（2013）14－0051－02

2013.04.27）