心房顫動（7）冠心病合并心房顫動的治療（續完）

周勝華

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常,其發生率隨年齡而增加，2004年中國14個省和直轄市自然人群中29 079例30～85歲人群的流行病學調查顯示，我國房顫的總患病率為0.77%，標準化后的患病率為0.61%。冠心病是房顫的重要病因，我國冠心病和非冠心病人群中房顫的患病率分別為2.6%和0.7%[1-2]。臨床上約有1/3的房顫患者合并有冠心病[3]。接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者中5%～7%因存在房顫或其他適應證而需長期口服抗凝治療[4]。

房顫患者缺血性卒中的發生較正常心律者增加5～7倍,所以對于房顫患者,預防缺血性卒中的發生是房顫治療的主要目的之一[1]。近年來,國際上多項關于房顫抗栓治療的大規模隨機臨床試驗證實華法林抗栓效果優于阿司匹林[5]。經過臨床證明，一般冠心病是依靠抗血小板的藥物來減少心血管事件，而心房顫動患者則要依靠抗凝藥物來降低腦卒中發生[6]。而冠心病合并房顫抗凝的難點則是這兩種藥物無法被完全的替代，而兩種藥物聯用則又增加了出血的風險。如何在降低出血風險的同時又取得最大的療效是冠心病合并房顫抗凝治療方案的關鍵。目前臨床上有一些冠心病PCI術后患者,需要聯合應用抗血小板藥物,同時伴有房顫,又有應用華法林抗凝的指征,但三藥聯合應用出血的風險明顯增加,對于這些患者如何應用抗凝和抗血小板治療,目前沒有大規模臨床試驗回答這一問題。

如何在取得最大獲益的同時將出血風險降至最低，這是制定冠心病合并房顫抗凝治療方案的關鍵。目前房顫患者卒中風險評估CHADS2評分系統是應用最為廣泛的卒中風險評估工具，是確定房顫患者抗栓治療策略的主要依據。CHA2DS2-VASc評分系統與CHADS2評分系統相比增加了血管疾病、年齡65～74歲及女性3個危險因素。指南建議評分＞1分的患者應用維生素K拮抗劑（VKA），CHADS2評分為1分的患者應用阿司匹林或VKA均可，傾向VKA，CHADS2評分為0的患者可用阿司匹林[3,7]。評估房顫患者1年內主要出血風險的簡單方法（HAS-BLED）評分系統被認為是應用口服抗凝藥時出血風險評估最為簡便可靠的方案。評分為0～2分者屬于出血低風險患者，評分≥3分時提示患者出血風險增高[8]。

1 穩定型冠心病患者合并心房顫動的抗凝治療

穩定型冠心病患者的抗凝治療如果是應用藥物保守治療且病情比較穩定，當房顫的血栓栓塞的風險達到中、高危級別時，建議單獨使用VKA INR2.0～3.0治療; 當房顫的血栓栓塞的風險達到中、高危風險，但是又不適合VKA治療時，可以考慮阿司匹林 75～100 mg/d + 氯吡格雷 75 mg/d，這樣就可以比單用阿司匹林大大減低了出血的風險[8，9]。

2 冠狀動脈置入支架的心房顫動患者抗凝治療

隨著社會人口老齡化及冠心病患病率的不斷升高，接受PCI的患者越來越多。冠心病合并房顫患者冠狀動脈支架置入術后常需要同時接受包括阿司匹林和氯吡格雷在內的雙重抗血小板治療（DAPT）及口服抗凝藥以預防支架血栓形成和房顫引起的血栓栓塞。全面評估這類患者冠狀動脈支架置入術后的支架血栓形成風險、血栓栓塞風險和抗栓治療帶來的出血風險并選擇恰當的抗栓治療方案，對患者的預后至關重要，但到目前尚缺乏有力的循征醫學證據指導臨床。多數為小樣本的單中心回顧性研究，只有2項多中心注冊研究（GRACE和CRUSADE）的后續分析。在CRUSADE研究的一個亞組中入院時口服華法林且冠狀動脈置入支架的房顫患者（n=1 247），出院時60% 的患者接受三聯抗栓治療，31% 接受DAPT，3.2%接受華法林加氯吡格雷，2.5%接受華法林加阿司匹林[10]。2010年歐洲心臟病學會（ESC）房顫指南建議根據患者HAS-BLED評分的低到中等出血風險和高出血風險、擇期PCI和急性冠狀動脈綜合征、置入支架類型及不同藥物涂層等決定三聯抗栓治療的療程長短；此后華法林聯合氯吡格雷或者阿司匹林，直至終身單藥服用華法林[7]。在擇期的PCI中,藥物涂層支架限用于一些臨床和（或）解剖的特殊病例如長病變、細小血管、糖尿病等。當房顫血栓栓塞的風險達到高危級別時，應盡量地選用裸金屬支架（BMS），術后應用 VKA INR2.0～3.0 + 阿司匹林75～100 mg/d + 氯吡格雷 75 mg/d 三種藥物聯合治療一個月，為了防止消化道出血，可以加用質子泵制劑治療，一個月之后長期應用VKA治療。或者應用VKA INR2.0～3.0 + 阿司匹林 75～100 mg/d 或者 VKA INR2.0～3.0 + 氯吡格雷 75 mg /d 兩種藥物聯合治療一年，之后長期應用VKA INR2.0～3.0治療。在接受PCI及藥物支架則治療較長時間[‘莫司’類(西羅莫司、依維莫司、他克莫司)涂層支架需3個月; 紫杉醇涂層支架至少6個月]。其后續予VKA和氯吡格雷 75 mg/d 或者阿司匹林 75～100 mg/d, 輔以胃保護劑如質子泵抑制劑H2受體拮抗劑,或抗酸藥。在抗凝治療的房顫患者有中高水平的血栓栓塞風險時,PCI術期間應予不間斷的抗凝治療策略.而血栓栓塞的風險比較低的患者在行PCI 后只需進行常規的抗凝治療即可。但冠狀動脈置入支架的房顫患者即便是出血風險較高，抗凝治療同樣可以改善這些患者的預后[11]。美國胸內科醫師學會(ACCP-9）2012年指南[8]的建議為：①CHADS2評分≥2分的房顫患者置入BMS 1個月內、置入藥物洗脫支架（DES）3～6個月內，建議應用華法林、阿司匹林、氯吡格雷三聯抗栓治療，此后應用華法林聯合一種抗血小板藥（阿司匹林或氯吡格雷）治療。若病情穩定，1年后則按照穩定型冠心病伴房顫的抗凝治療原則僅應用華法林單藥治療。②CHADS2評分0～1分者，建議在支架置入后1年內接受DAPT（阿司匹林與氯吡格雷）治療，無需進行三聯抗栓治療。1年后若病情穩定則參照穩定型冠心病伴心房顫動的治療原則進行抗凝治療。

3 急性冠脈綜合征患者合并心房顫動的抗凝治療

當房顫的血栓栓塞的風險達到中、高危風險（CHADS2，分值1或更高)，如果急性冠脈綜合征（ACS）合并房顫患者采用藥物保守治療時，建議使用 VKA INR2.0～3.0 + 阿司匹林 75～100 mg /d 或氯吡格雷75 mg /d 二種藥物聯合抗凝治療12個月，12個月后治療同穩定型冠心病患者。房顫的血栓栓塞的風險是低危（CHADS2，分值0）,推薦僅使用雙抗血小板，1年后則按照穩定型冠心病伴心房顫動的抗凝治療原則。正在應用華法林治療的房顫患者，當發生非ST 段抬高ACS并要行PCI治療的，術后建議使用 VKA INR2.0～3.0 + 阿司匹林 75～100 mg /d +氯吡格雷75 mg /d 三種藥物聯合抗凝治療，若出血風險高的患者則三種藥物聯合抗凝1個月之后然后VKA INR2.0～3.0 + 阿司匹林 75～100 mg /d 或者 VKA INR2.0～3.0 + 氯吡格雷 75 mg /d 兩種藥物聯合抗凝治療一年，之后長期單獨應用VKA INR2.0～3.0 治療。若出血風險低的患者則三種藥物聯合治療6個月或者更長[3]，之后長期單獨應用 VKA INR2.0～3.0 治療。

總之，冠心病合并房顫患者抗凝治療前首先要評估其血栓栓塞的風險和抗凝導致出血風險，然后根據患者具體的冠心病類型來選擇合適的抗凝治療方案。

[1] Braunwald. Atrial Fibrillation. 見 Braunwald主編. 《Braunwald心臟病學 》. 第 9 版北京 ： 人民衛生出版社 , 2012. 825.

[2] 周自強, 胡大一, 陳捷, 等．中國心房顫動現狀的流行病學研究.中華內科雜志 , 2004, 43： 491-494.

[3] Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation： full text： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society.Europace, 2006 , 8： 651-745.

[4] Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary stenting. A North-American perspective. Thromb Haemost, 2011 , 106： 572-584.

[5 ] 胡大一 , 張鶴萍 , 孫藝紅 , 等 . 華法林與阿司匹林預防非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的隨機對照研究. 中華心血管病雜志, 2006,34： 295-298.

[6] 陳紀林, 郭遠林． 冠心病合并心房顫動患者抗凝治療方案的選擇.中國循環雜志 , 2011, 26： 84-86．

[7] Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation： the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010, 31：2369-2429.

[8] You JJ, Singer DE, Howard PA, et al. American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation：Antithrombotic Therapy and Prevention of thrombosis, 9th ed：american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2012, 141(2 Suppl)： e531S-575S.

[9] 常連芳, 盧長林, 許毓申, 等. 心房顫動合并冠心病患者抗栓治療分析．中國心血管病雜志 , 2011, 16( 6) ： 418-420．

[10] Abu-Assi E, Gracía-Acu?a JM, Ferreira-González I, et al. Evaluating the Performance of the Can Rapid Risk Stratification of Unstable angina patients suppress adverse outcomes with early Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) bleeding score in a contemporary Spanish cohort of patients with non-ST-segment elevation acute myocardial infarction. Circulation, 2010, 121： 2419-2426

[11] Ruiz-Nodar JM, Marín F, Roldán V, et al. Should we recommend oral anticoagulation therapy in patients with atrial fibrillation undergoing coronary artery stenting with a high HAS-BLED bleeding risk score?Circ Cardiovasc Interv, 2012, 5： 459-466.