美專家呼吁應處方他汀不應基于整體心血管風險

美專家呼吁應處方他汀不應基于整體心血管風險

美國布萊根婦女醫院心血管疾病預防專家、JUPITER主要研究者PaulMRidker和美國埃默里臨床心血管病研究所Peter W. F.Wilson共同撰文指出，以心血管風險為基礎的他汀治療原則已不再合乎適宜，而應根據臨床研究證據來選擇他汀治療方案。（JAMA.2013.276529）

作者指出，目前沿用的降脂治療指南頒布于2004年。在當時有限的證據背景下，指南建議臨床醫生遵循兩步法處方他汀。首先，臨床醫生應根據流行病學整體風險計算方法，按照10年心血管疾病風險分為低危人群、中危人群和高危人群。然后，在權衡藥物價格、不良反應和療效后，臨床醫生建議低危人群進行生活方式調節，而僅給予高危人群他汀治療，大多數情況下，中危人群也可考慮他汀治療，但證據并不充分。

然而，近20年來隨著大量的他汀相關隨機對照研究公布，根據統一的心血管疾病風險估算結果來給予他汀治療的做法似乎不再是最佳臨床實踐，越來越多的因素支持根據臨床試驗證據來處方他汀。首先，沒有任何一項他汀臨床研究采用整體心血管風險計算結果或血管影像學檢查結果來作為受試者納入標準。其次，在整體風險中，吸煙和高血壓與其他心血管因素起著協同效應，因此首要的干預手段是戒煙和降壓，降脂治療并非必需。第三，風險預測模型對少數民族和女性的預測準確性不高，因此這兩類人群常治療不足。第四，在一級預防中，大多數血管事件發生于10年心血管風險相對較低的人群中，因此一級預防的主要對象并非高危人群。此外，2004年以來的隨機臨床研究提示，他汀治療并非在所有患者群中都有心血管獲益。例如，在CORONA、AURORA、4-D和GISSIHF等研究中，慢性心衰和終末期腎病等高危患者并未從他汀治療中得到心血管獲益。WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、ASCOT-LLA、CARDS、MEGA和JUPITER等研究表明，心血管低危人群不應該僅進行生活方式干預，也應考慮他汀治療。在現有證據的支持下，作者總結認為，“臨床研究證實誰能獲益，誰就要接受他汀治療”。目前的證據支持他汀用于心血管疾病二級預防和慢性腎功能不全患者，但不適用于血液透析患者或孤立性心衰患者。在PROVE-IT、AtoZ、IDEAL、TNT和SEARCH等二級預防研究中，強化他汀治療在降低心血管事件風險上更有優勢。在一級預防方面，低密度脂蛋白膽固醇水平升高、高密度脂蛋白膽固醇水平降低、C反應蛋白水平升高或合并糖尿病和高血壓等多個心血管危險因素的中老年人群在生活方式干預基礎上，可考慮接受他汀治療。在這些臨床情況下，強化他汀治療可能也更加有益，但要注意其糖尿病風險。

作者指出，除他汀外，臨床研究證實療效的其他降脂藥物也應整合到新的降脂治療指南中來。就某一個體來說，臨床醫生仍應考慮需要治療的患者人數等指標，切記任何他汀治療方案都要建立在生活方式調節的基礎上，包括調節飲食、加強運動和戒煙等。

《中國循環雜志》編輯部