談醫學生涯中部分難忘的病例（二十五）

陳在嘉

談醫學生涯中部分難忘的病例（二十五）

陳在嘉

病例61 多動脈炎中西醫結合治療

患者男性，21歲，農民。發現高血壓4年，氣短浮腫1年余。患者1963年查體發現高血壓180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴有頭痛，眼花，未經特殊診治，仍參加挖河重體力勞動，一年多來上述癥狀加重，并出現尿少、色紅，全身浮腫，心悸，氣短，慢步行走也有癥狀。在當地醫院予用洋地黃制劑和降壓藥兩月余，血壓不降，癥狀依舊，且出現左足第4、5趾尖發紅疼痛，皮膚紫紅色花紋，繼以上兩趾發黑，疼痛加重，徹夜難眠，遂于1967-01-13轉來我院。

患者以往健康，無經常咽痛史，家族中無類似疾病。

入院查體：發育正常，營養中等，自由體位，表情痛苦，全身皮膚有散在紫紅色花紋，無出血點，表淺淋巴結無明顯腫大，咽無充血，兩側頸靜脈充盈，兩肺清晰。心濁音界向左擴大，心律齊，心率80次/分，心尖有2級吹風性收縮期雜音，A2＞P2，血壓左上肢180/120 mmHg，右上肢200/120 mmHg，腹平軟，肝在右肋下4.5 cm，劍突下10 cm，質中等硬度，有壓痛，脾未及。脊柱無畸形。兩下肢有明顯可陷性水腫。兩足背動脈搏動尚正常，兩橈動脈搏動良好，膝反射正常，無病理反射。

實驗室檢查：血常規，血紅蛋白126 g/L，紅細胞3.64×1012/L，白細胞10.56×109/L，中性粒細胞86%，淋巴細胞11%，單核細胞3%。血沉5 mm/h，住院過程曾上升至41 mm/h。尿常規，蛋白（++～+++），鏡檢白細胞0～2、紅細胞0～2、顆粒管型0～2 /HP。便常規（-），潛血（+）。丙酮酸轉氨酶573 IU/L，凝血酶原時間17.6 s，活動度42.7%。血非蛋白氮28.1 mmol/L，二氧化碳結合力36.5 mmol/L，酚紅排泄試驗第一小時18%，第二小時16%，紅斑狼瘡細胞（-），血膽固醇4.52 mmol/L，24 h尿中3-甲氧基-4-羥基扁桃酸（VMA）1.5 μg/mg肌酐。眼底：高血壓視網膜動脈狹窄。心電圖：左心室肥厚勞累。

入院時體溫正常，以后偶有低熱，心、肝、腎功能不正常，血壓高，多臟器和兩足末梢動脈受累。住院中發現嘴角發歪，說話不利落，左手握力較差，神經系統亦受影響，皮膚上有紫紅色花紋，考慮多動脈類可能性較大。應用利血平，雙氫克尿噻及洋地黃制劑，青、鏈霉素抗感染，1月16日開始用去氫考地松20 mg/日，后加量至30 mg/日，并加用低分子右旋糖酐和煙草酸靜脈滴注。患者最突出癥狀是左足趾劇痛難忍，大汗淋漓，肢端厥冷，不得不用杜冷丁、安儂痛等強鎮痛劑，2月3日右足趾也出現疼痛。外科會診左足節4、5趾干性壞死，侵入趾間第二趾節，跖面有小點狀壞死，做腰交感神經封閉，對疼痛不見效。請院外骨科會診認為左足疼痛劇烈，足趾功能已喪失，如不切除可能繼發感染，病變蔓延越廣，自左裸關節以下截肢有適應證，但術后可能出現幻肢痛，右足趾疼痛加重，傷口愈合不良等并發癥。對截肢正猶豫不決，3～4日后發現左足趾已化膿，2月14日將左足第4趾近趾骨遠端切開排出較多壞死組織及稠膿液。細菌培養有大腸桿菌生長，換用合霉素及鏈霉素抗感染。次日請廣安門醫院朱仁康老中醫會診，予用補氣、活血通絡清熱解毒的方劑（當歸、參三七、炙乳沒、香附、黃芪、赤芍、桃仁、紅花、干地龍、銀花、淮牛夕、外加醒消丸），三日后足趾疼痛已明顯減輕，除換藥時已不需用杜冷丁等鎮痛藥。2月21日即排膿及服中藥1周后兩足變紅潤，循環改善，已完全不需用杜冷丁等鎮痛藥，血壓下降至140/60 mmHg。中藥再加服西黃丸。3月3日患者已能用足跟著地上廁所，同時肝腎功能尿常規亦恢復正常，說明除兩足外其他臟器動脈炎亦好轉，患者精神食欲好，無不適癥狀。2月20日將去氫考地松30 mg/d減至20 mg/d，1周后減至7.5 mg/d，緩慢減量至3月18日全停。同日低分子右旋糖酐及煙草酸亦停用，中藥繼續服用。3月底左足第4、5趾已脫落。隨后創口完全愈合。心率減低至60次/分，血壓160～170/60～70 mmHg，特別是舒張壓明顯降低。皮膚上花紋僅隱約可見，嘴歪，說話不利落均恢復。肝在右肋下已觸不到。劍突下8～9 cm已無壓痛，下肢不腫。血沉38 mm/h，尚未正常，與1967-05-13帶降壓藥及中藥方出院，患者未因復發再來院。

患者病變涉及多臟器，神經系統及雙足，足趾劇痛，使患者最難忍受，幾乎要考慮截肢，足趾疼痛最明顯減輕是切開排膿清除壞死組織并開始服用中藥，兩足皮膚循環好轉，但同時其他臟器功能亦好轉，就不好單用局部手術切開解釋。患者已用去氫考地松，低分子右旋糖酐、煙草酸數周，多處血管等改善可能與中藥，外科共同治療綜合所起的作用有關。看來治療血管炎是根本，截肢不可取。

多動脈炎過去亦稱為結節性多動脈類或結節性周圍動脈炎，是累及中、小動脈為主的壞死性炎癥，癥狀根據累及范圍而異，是一種少見病。大多數中年發病，但也可發生于任何年齡。病因尚不完全明瞭，一些報道認為是抗體、抗原相互作用的結果。病毒可能是主要致病因素，乙型肝類病毒常與本病并存。后又發現人類免疫缺陷與本病一種亞型有關，此外巨細胞病毒、甲型肝類病毒也可能有一定關系。現今治療仍用腎上腺皮質激素，活動期加用免疫抑制劑如環磷酰胺等。本例是許多年前治療的病例，回想起來中西醫結合治療仍可借鑒。

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia120@126.com

R541.4

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1000-3614（2013）05-0388-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.019

2013-02-27)

（編輯：常文靜）