交鎖髓內釘治療脛骨中遠段開放性骨折

杜紹歡 蔡延祿 陳萬安

（廣東省汕頭市澄海區人民醫院骨科，廣東 汕頭 515800）

交鎖髓內釘治療脛骨中遠段開放性骨折

杜紹歡 蔡延祿 陳萬安

（廣東省汕頭市澄海區人民醫院骨科，廣東 汕頭 515800）

目的探討利用擴髓技術，應用傳統交鎖髓內釘及解剖型脛骨釘治療脛骨中遠段開放性骨折的療效。方法回顧本院2008年5月至2011年5月行交鎖髓內釘內固定手術的36例脛骨中遠段開放性骨折病例。均使用擴髓技術。其中男21例，女15例，年齡20～65歲。左側為15例，右側為21例，合并腓骨骨折12例，脛骨多段骨折為6例，均未累及遠端負重關節面。按AO/ASIF分類，42A型10例，42B型12例，42C型6例，43A型8例。按Gustilo分型，為I型16例，II型20例。結果術后隨訪6-18個月，其中1例術后超過14個月未愈合，余均取得良好的臨床療效。無骨折畸形愈合，無術后感染，鎖釘未發現斷釘現象。骨折平均愈合時間18周。結論應用傳統脛骨交鎖髓內釘及解剖型脛骨釘治療脛骨中遠段開放性骨折骨折，使用擴髓技術，符合骨折內固定要求，擴髓未增加感染風險，效果理想。

脛骨；開放性骨折；擴髓技術；交鎖髓內釘

脛腓骨骨折在全身長骨骨折中發生率最高，約占10%[1]，而脛骨中遠段骨折較近端骨折發生率高。脛骨約占全長的1/3表面位于皮下，故脛骨開放性骨折比其他的主要長骨更為常見。應用常規鋼板內固定手術治療的不愈合率及感染率較高，釘道感染、畸形愈合，關節僵硬，患者的接受度和延遲愈合是外固定的最大問題，使其應用受限制。應用交鎖髓內釘治療脛骨開放性骨折，具有切口小，適應證廣，彈性固定牢固，允許患者早期下床功能鍛煉，骨折愈合率高。尤其是用于閉合穿釘治療骨折，可減少軟組織暴露，并可提供良好的穩定性，圍繞骨折的肌肉骨膜保護了骨折骨周圍的血供，有利于損損傷軟組織恢復及骨折愈合?，F在，大部分創傷學者傾向于采用髓內釘治療Gustilo I型，II型及IIIA型開放性骨折[2]，距踝關節面5cm以上的脛骨中下段骨折均可使用傳統帶鎖髓內釘固定，進一步講，關節外骨折，骨折遠端可以安放兩枚鎖釘，就能使用傳統髓內釘[3]，而距關節5cm以下的脛骨遠端骨折，使用可以超遠端固定的國產解剖型脛骨釘。2008年5月至2011年5月，我院均使用擴髓技術,應用傳統交鎖髓內釘及解剖型脛骨釘（蘇州艾迪爾公司鈦質交鎖髓內釘）治療脛骨中遠段開放性骨折患者36例，效果理想，分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例病例，其中男21例，女15例，年齡20～65歲。左側為15例，右側為21例，合并腓骨骨折12例，脛骨多段骨折為6例，骨折端距脛骨遠端關節面3～18cm，平均10cm，均未累及遠端負重關節面。按AO/ASIF分類，42A型10例，42B型12例，42C型6例，43A型8例。按Gustilo分型，為I型16例，II型20例。其中4例GustiloI型開放性骨折軟組織損傷輕，行急診內固定術，余病例均先行傷口清創縫合及跟骨牽引，規范使用抗生素，軟組織條件允許后再行內固定手術，時間為5～14d，平均為6d。

1.2 手術方法

采用持續腰麻或硬膜外阻滯麻醉，不使用止血帶，仰臥位，置于可透射X線的手術床上，確定患者膝關節可以屈曲至少90°，閉合復位11例，小切口開放復位為25例，先行骨折斷端間接復位或切開復位，屈髖屈膝約90°，于髕骨下極至脛骨結節作約4cm縱向切口，劈開髕韌帶，于脛骨結節近端、平臺下方約1cm處開口，開口后進行擴髓，中段骨折患者通過狹窄部位時用力不要過猛，通過遠斷端后進行C形臂透視，確定主釘遠端要到達的位置，逐漸擴髓，測量擬使用主釘長度及直徑，插入適當型號主釘，安裝遠端瞄準器，使用最遠端交鎖，確保遠斷端至少有兩枚交鎖釘固定，再安裝近端瞄準器，使用近端交叉交鎖孔，其中一個為動態交鎖孔，另一個為靜態交鎖孔，這種動態交鎖方案允許二期骨折端動力化。本組病例均采取靜力型固定。開放復位病例切口常規留置膠管引流。

1.3 術后處理

留置切口引流管病例術后48h內拔除，術后行可拆卸下肢支具固定患肢于伸直位1周，術后第1天開始進行股四頭肌等長收縮鍛煉及足趾關節主動活動。術后早期功能鍛煉，爭取在3個月內完全恢復各關節的正?；顒臃秶?，但不能過早負重，須待橋型骨痂通過骨折線方可進行。

2 結 果

本組手術時間為75～130min，術后切口均愈合良好，術后2周拆線，無感染或裂開病例，術后定期復查小腿正側位片，我們復查時間一般定在第1，2，3，6，12個月，所有病例中，除1例骨折超過14個月未愈合，余均取得良好的臨床療效。經6～18個月隨訪，最終結果評定采用Johner-Wruh評分標準[4]，優29例，良6例，優良率97.2%。骨折平均愈合時間18周，無骨折畸形愈合，無術后感染，鎖釘未發現松動及斷釘現象。并發癥：遠端鎖釘鎖偏孔1例，大隱靜脈損傷2例，術后膝關節疼痛2例，可能與縱向切開髕韌帶有關。

3 討 論

3.1 交鎖髓內釘屬于髓內裝置有其優勢，近端和遠端的交鎖功能能控制不穩定骨折的長度、力線和旋轉。閉合復位及穿釘技術或微小切口下復位及穿釘，避免或減少對外骨膜的第二次損傷，提高骨折愈合率。解剖型脛骨釘為新型交鎖髓內釘，對于脛骨距踝關節面5cm以下及脛骨穹窿部骨折有較好的優勢，髓內解剖弧度設計，方便主釘插入和取出，近端2個橫向鎖定孔可以進行一期術中加壓或二期動力化，遠端有多種鎖定方式，兩個橫向和一個縱向鎖定提供遠端骨折塊最佳穩定性，1個超遠端斜行鎖定，雙向選擇提供最佳把持力，避開操作軟組織。

3.2 使用不擴髓技術，骨折延遲愈合及斷釘率較高。有報道稱不擴髓髓內釘內固定后早期負重，斷釘發生率14%～20%[5]。與之相比，擴髓有許多優點，首先，它使髓內直徑更加一致，髓腔變直，增加骨與髓內釘的接觸面積，并通過增加摩擦力以提高骨折固定的穩定性。其次，擴髓以后可以插入直徑更大、強度更大的髓內釘。另外，擴髓以后不沖洗，在骨折處留下的骨碎屑有良好的成骨作用，可以促進骨折愈合[6]。

3.3 應用脛骨交鎖髓內釘注意事項：①開放傷口清創應及時、徹底，患肢局部軟組織條件應作為選擇手術時機的標志， 急診手術主要是針對那些軟組織損傷輕、肢體腫脹不明顯患者，對于腫脹嚴重或皮膚挫傷嚴重病例先予跟骨牽引，于5～10d后軟組織條件允許后手術[7]。②骨折斷端粉碎嚴重，估計閉合穿釘有難度時，宜選用小切口切開復位。術中使用C-形臂透視了解髓內釘遠端的位置及骨折斷端對位對線情況。特別當合并腓骨骨折，骨折端旋轉嚴重，閉合穿釘是更應注意。③擴髓時要保持小腿軸線，避免入釘偏移及骨折對線不，當脛骨遠端骨折軸向≤10°時無需矯正，軸向成角＞10°時方需要切開矯正[8]。④置遠端鎖釘是手術中較困難的操作步驟，關鍵點在于遠端垂直桿一定要安裝妥當，若釘桿滑過釘體進入一側髓腔，勢必造成鎖入失敗。預防方法主要是要熟練器械操作，特別注意垂直定位桿的安裝，必要時延長切口，直視下操作，術中進行C-形臂透視，動態觀察，發現失敗，及早調整，若無術中透視條件，可以安放遠端鎖釘后，向上輕拔或輕旋鎖釘。若釘體拔不出或肢體遠端隨釘旋轉，說明已鎖入。解剖型脛骨釘為空心髓內釘，可以通過插入鋼絲長度了解釘子是否鎖上。⑤嚴重的脛骨粉碎性骨折或有缺損的骨折，有時也需拍攝對側脛骨X線片，以判斷骨折的長度。另外，有學者認為，腓骨骨折內固定可改善用髓內釘治療脛骨遠端1/4骨折的穩定性，而阻擋釘可用于遠端干骺端骨折的對線不良。

總之，由于非擴髓使用較細的髓內釘，斷釘率較高，不擴髓產生了骨折愈合延遲愈合及內固定失敗的問題，促使一些研究者應用擴髓髓內釘治療開放性脛骨骨折。有學者進行隨機性的前瞻實驗，比較了擴髓和非擴髓鎖定髓內釘在治療脛骨開放性骨折時的感染率，結果沒有顯著差異[9]。經皮微創鋼板接骨術（MIPPO）固定操作技術難度大，對線不良較其他固定方法多見，目前對此技術的臨床經驗仍然有限，且費用較昂貴，在基層醫院難以全面開展。與其他內固定方法相比，使用擴髓技術，應用傳統交鎖髓內釘及解剖型脛骨釘治療脛骨中遠段開放性骨折，能減輕對骨折周圍軟組織的損傷，減少斷釘率，對骨折愈合影響上有優勢，在經濟上容易為基層醫院接受。

[1] 王亦璁,劉沂,姜保國,等.骨與關節損傷[M].4版.北京∶人民衛生出版社,2009∶1446.

[2] 王巖,唐佩福,蔡谞,等.坎貝爾骨科手術學[M].11版.北京∶人民軍醫出版社,2009∶2455.

[3] 羅先正,邱貴興,梁國穗,等.髓內釘內固定[M].2版.北京∶人民衛生出版社,2008∶199.

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[6] 羅先正,邱貴興,梁國穗,等.髓內釘內固定[M].2版.北京∶人民衛生出版社,2008.

[7] 王剛,卜海富,謝武昆,等.脛腓骨遠端粉碎性骨折的治療[J].臨床骨科雜志,2004,7(2)∶156-157.

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[9] Finkemeier CG,Schmidt AH,Kyle RF,et al. A prospective,randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fracture of the tibial shaft[J]. J Orthop Trauma,2000,14(3)∶187-193.

Interlocking Intramedullary Nails Used in Treatment of Middle and Distal Segment of Open Tibial Fractures

DU Shao-huan, CAI Yan-lu, CHEN Wan-an

(Department of Orthopedics, Chenghai District People's Hospital of Shantou,Shantou, 515800, China)

ObjectiveTo explore clinical outcome of the treatment on open tibial middle and distal segment fractures of interlocking intramedullary nails and anatomical type tibial nails by using of reamed technology.MethodsA retrospective review of 36 patients suffering tibial distal segment of open fractures accepting interlocking intramedullary nail fixation from May 2008 to May 2011 in our hospital. Reamed technology was uesd for all patients . There were 21 males and 15 females, aged 20-65 years old. 15 cases were suffering left side, the right side is 21 cases.12 cases were with fibula fractures, and 6 patients were tibia multiple fractures, All of them did not involve the far end load articular surface. According to the AO/ASIF classification, 42A type was 10 cases,42B 12 cases, 42C 6 cases, and 43A 8 cases. According to the Gustilo classification, 16 cases of type I and 20 type II.ResultsCases were followed up for 6 to 18 months, 1 case did not heal after14 months , others had achieved good clinical curative effect.All cases had no fracture malunion, no postoperative infection, No broken locking screws. Average healing time 18 weeks.ConclusionApplication of traditional tibial interlocking intramedullary nail and anatomical type tibial nails in the treatment of tibial fractures of distal segment of open fractures, by using reamed technology is conforming to the fracture internal fixation requirements.Reamed technology did not increase the risk of infection.The effect is ideal.

Tibial; Open fracture; Reamed technology; Interlocking intramedullary nail

R683.42

B

1671-8194（2013）13-0050-02