隱睪與不育癥的研究進(jìn)展綜述

彭星爍

（遵義醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，貴州 遵義 563000）

隱睪與不育癥的研究進(jìn)展綜述

彭星爍

（遵義醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，貴州 遵義 563000）

隱睪對于男性而言為一種比較常見的泌尿生殖畸形，為導(dǎo)致不育的一個主要危險因素。其為先天畸形，對于發(fā)生機(jī)制還不是十分清楚。本文通過對隱睪對男性生育能力的影響以及相關(guān)治療效果等進(jìn)行了具體闡述而對隱睪與不育癥的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

隱睪；不育癥；病因；研究進(jìn)展

隱睪癥又被稱作是睪丸未降，為男性十分常見的一種泌尿生殖系畸形，在足月新生兒中的發(fā)生率在3%～4%左右，隨著年齡的增長發(fā)生率逐漸降低，據(jù)調(diào)查顯示在1歲時的發(fā)生率為0.7%～0.8%，等到1歲以后睪丸自發(fā)下降的概率降低的更加明顯，流行病學(xué)研究顯示早產(chǎn)兒的發(fā)生率相對于足月兒而言發(fā)生率增加近10倍，隱睪癥為致使男性不育的一個主要危險因素，目前對于隱睪與不育癥的相關(guān)性以及所致生育力降低的機(jī)制的研究正在不斷的深入，本文針對隱睪對不育癥的影響進(jìn)行了綜述，詳見下文。

1 單、雙側(cè)隱睪患者的生育力

1.1 隱睪不育的發(fā)生率

相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示單側(cè)隱睪不育的發(fā)生率在10%～20%之間，而雙側(cè)隱睪不育發(fā)生率在40%～80%之間。對生育能力進(jìn)行判斷的標(biāo)準(zhǔn)存在很大的差異： 其中有將精子數(shù)做為標(biāo)準(zhǔn)，還有將是否懷孕做為標(biāo)準(zhǔn)。顯然單純依靠精子計數(shù)的指標(biāo)來對生育能力進(jìn)行判斷可靠性較差。即便是存在精子計數(shù)方面的異常，也并不能完全證明生育能力受到了損害[1]。

1.2 手術(shù)對單雙側(cè)隱睪患者生育力的影響

1.2.1 手術(shù)對單側(cè)隱睪患者生育力的影響

若是僅單側(cè)隱睪只導(dǎo)致相對較低的生育力，那么手術(shù)對患者的生育力的改善意義有多大？曾有學(xué)者指出兒童單側(cè)隱睪手術(shù)結(jié)束后對生育力的影響不具有統(tǒng)計學(xué)意義。Chilvers等經(jīng)研究證實(shí)，不管患者是否接受手術(shù)治療，其精子減少率均為43.10%[2]。曾有16位做過單側(cè)隱睪手術(shù)的患者對避孕做輸精管切除術(shù)提出了要求。所有患者均被要求分階段進(jìn)行手術(shù)，從而能夠保證在進(jìn)行正常睪丸的輸精管切除術(shù)后可以展開精液分析，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)16為患者中僅有1例沒有下降睪丸的精液分析結(jié)果正常[3]。

1.2.2 手術(shù)對雙側(cè)隱睪患者生育力的影響

采取手術(shù)措施，諸多雙側(cè)隱睪患者均恢復(fù)了生育能力，這一結(jié)果顯示出手術(shù)治療效果比較確切。但是，手術(shù)時機(jī)的正確選擇會對生育力的恢復(fù)產(chǎn)生十分關(guān)鍵的影響。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，早期手術(shù)的效果相對于晚期手術(shù)好。青春期前進(jìn)行手術(shù)，約有30.10%的患者恢復(fù)了生育能力，然在后期接受手術(shù)者的患者僅有13.5%恢復(fù)了生育能力[4]。目前對于手術(shù)時機(jī)確定在青春期之前已經(jīng)得到了公認(rèn)。然而在青春期之前的哪個年齡段接受手術(shù)一直存在較大的爭議，有待進(jìn)一步的研究探討。

2 隱睪位置、大小對生育力的影響

研究證實(shí)，治療前隱睪的位置、大小等均有可能對生育力產(chǎn)生一些直接的影響。近幾年的研究證實(shí)，治療前隱睪位置越低，且形態(tài)大小越接近正常，則提示其精能力可能會越好。Zakaria等諸多學(xué)者經(jīng)對腹腔內(nèi)以及腹股溝單側(cè)Wistar 大鼠隱睪模型予以建立，對腹腔內(nèi)隱睪組睪丸的重量、STD以及Johnsen評分進(jìn)行了觀察與評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其明顯低于腹股溝隱睪組與對照組低，經(jīng)交配試驗(yàn)也證實(shí)平均所生育的仔代數(shù)顯著較后兩者少。對于單側(cè)或者是雙側(cè)隱睪成年患者而言，腹股溝隱睪者精液分析多數(shù)情況下呈現(xiàn)為正常，但是經(jīng)腹腔內(nèi)隱睪或未觸及者則精子很少或者是沒有精子。通過這一結(jié)果可知，隱睪的位置同以后的生育力存在明顯關(guān)系，且呈現(xiàn)出位置越高生育力越差的現(xiàn)象。然另有研究結(jié)果顯示，對以上結(jié)論并不支持。有學(xué)者對單側(cè)隱睪患者進(jìn)行了分析，并沒有發(fā)現(xiàn)睪丸的大小會對成年后的生育力降低和精子數(shù)減少產(chǎn)生影響。還有學(xué)者指出隱睪的位置也不會對以后的睪丸大小以及生育力產(chǎn)生影響。因此需要展開進(jìn)一步研究明確隱睪位置、大小同生育力之間的相關(guān)性[5]。

3 隱睪癥不育的機(jī)制研究

3.1 GFN、CGRP與睪丸損害

生殖股神經(jīng)（GFN）源自第1、2腰叢，含感覺神經(jīng)纖維。因此在穿越腰大肌后會分成生殖支和肌支兩種，生殖支在內(nèi)環(huán)口水平會進(jìn)入到腹股溝管，下行則在陰囊皮膚、睪丸引帶、提睪肌以及睪丸鞘膜發(fā)生分布。最近幾年的臨床研究表明，睪丸下降的第二個階段即腹股溝管陰囊階段，雄激素通過誘導(dǎo)GFN的脊髓神經(jīng)元，會將末梢降鈣基因相關(guān)肽（CGRP）的釋放進(jìn)行促進(jìn)。后者作為“第二信使”與睪丸引帶上的CGRP 受體進(jìn)行緊密結(jié)合，致使引帶發(fā)生節(jié)律性收縮和移行分化，對睪丸下降產(chǎn)生促進(jìn)作用[6]。

3.2 抗精子抗體與生育

作為一種獨(dú)特抗原，精子與機(jī)體免疫系統(tǒng)接觸后會導(dǎo)致諸多自身或者是種免疫反應(yīng)的發(fā)生，從而形成抗精子抗體（AsAb）致使不育癥的產(chǎn)生。該類不育患者的發(fā)生率約占總不育癥患者的10%～30%左右。血睪屏障遭到破壞為精子抗原激活免疫系統(tǒng)形成 AsAb的一個關(guān)鍵因素。曾有學(xué)者經(jīng)特異性強(qiáng)的免疫珠試驗(yàn)（IBT）對有隱睪史的成年不育者的精液進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示AsAb的陽性率約為66%，顯著較正常對照組高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[7]。同精子表面抗原進(jìn)行結(jié)合的抗體一般為IgG、IgM以及IgA， 多數(shù)會在精子頸尾部發(fā)生結(jié)合。經(jīng)相關(guān)臨床研究證實(shí)，睪丸固定術(shù)的年齡同AsAb發(fā)生之間存在使密切的關(guān)系。作者指出隱睪所處的高溫環(huán)境對血睪屏障的完整性產(chǎn)生了影響， 容許精子漏出以及免疫細(xì)胞在血睪屏障穿越，從而引起免疫反應(yīng)發(fā)生。與此相應(yīng)，會導(dǎo)致精子運(yùn)動能力降低，精子凝集增加，且會對精子穿越透明帶與受精卵予以結(jié)合產(chǎn)生嚴(yán)重影響。所以，睪丸固定的時間越晚，血睪屏障受到的損害就會越嚴(yán)重，AsAb的發(fā)生也就越發(fā)的明顯。不但溫度會對血睪屏障產(chǎn)生影響，隱睪患者因附睪或輸精管沒有得到良好發(fā)育從而會導(dǎo)致梗阻的發(fā)生，如果沒有展開合理的睪丸固定術(shù)，則會對睪丸造成實(shí)質(zhì)的醫(yī)源性損傷，從而導(dǎo)致青春期后血睪屏障的跨上皮轉(zhuǎn)運(yùn)、通透性等隨之逐漸增加，局部免疫抑制的作用效果也會出現(xiàn)降低現(xiàn)象，以上因素均能夠使免疫系統(tǒng)對精子抗原的識別得以增加從而產(chǎn)生AsAb。

3.3 生殖細(xì)胞凋亡與不育

在正常生精過程中，均會出現(xiàn)一定程度的生殖細(xì)胞凋亡現(xiàn)象。有研究證實(shí)，正常大鼠睪丸中，在生后28d生殖細(xì)胞凋亡水平會達(dá)峰值，而后不斷降低，在體成熟后細(xì)胞凋亡會保持相對較低水平。因此關(guān)于細(xì)胞凋亡為對生殖細(xì)胞數(shù)量以及生精過程中進(jìn)行機(jī)體調(diào)控的一種方式的說法存在較大的可能。近幾年的臨床實(shí)踐證實(shí)，隱睪細(xì)胞凋亡增加為誘發(fā)精子數(shù)量降低的關(guān)鍵因素，發(fā)生凋亡的細(xì)胞多數(shù)均為初級精母細(xì)胞和精子細(xì)胞。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)血清雄激素水平降低會導(dǎo)致大鼠生殖細(xì)胞DNA發(fā)生降解，且細(xì)胞凋亡數(shù)量也會出現(xiàn)增加現(xiàn)象。經(jīng)HCG治療后隱睪患者依舊存在上述現(xiàn)象，這主要是由于在停用HCG 后會出現(xiàn)雄激素撤退效應(yīng)[8]。

4 治療未觸及睪丸對提高生育力的意義

經(jīng)相關(guān)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，隱睪發(fā)生率在1/150，在這其中有20.0%屬于不可觸及睪丸，睪丸可能處在腹股溝管內(nèi)、腹腔內(nèi)或者是睪丸缺如。對小兒腹腔內(nèi)睪丸的隱睪進(jìn)行診斷以及治療存在十分復(fù)雜，且存在很大的困難。由于腹腔內(nèi)發(fā)生充氣的腸管以及患兒睪丸本身體積相對較小，導(dǎo)致腹腔內(nèi)睪丸的B超探查無法保證十分的準(zhǔn)確。因小兒腹膜后對足夠的脂肪組織比較缺乏，CT以及MRI對其結(jié)構(gòu)的分辨能力也會發(fā)生明顯降低。曾有學(xué)者指出未觸及睪丸還沒有一個簡便明確的方法對睪丸的存在予以證實(shí)，HCG激發(fā)試驗(yàn)?zāi)軌驅(qū)﹄p側(cè)隱睪患兒有無睪丸進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，然而無法對陰性者睪丸發(fā)育不良進(jìn)行排除。目前對于HCG 的使用方案依舊存在很大的爭論[9]。

5 睪丸固定術(shù)對提高隱睪患者生育力的影響

自1956年以來，典型的手術(shù)做法為在愈合期將睪丸在大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)行縫合，從而使它的位置得以維持。有學(xué)者指出該做法會導(dǎo)致無血管性壞死現(xiàn)象的發(fā)生，這樣便對隱睪患者術(shù)后不育癥的高發(fā)生率進(jìn)行了解釋。曾有相關(guān)學(xué)者經(jīng)研究證實(shí)，在睪丸固定術(shù)中，即便是僅將睪丸以及肉膜進(jìn)行簡單的縫合實(shí)施固定，男性的生育力也會遭到損壞。由于縫合固定并不是睪丸固定術(shù)的一個必要程序，對其使用進(jìn)行避免屬于合理的行為。能夠經(jīng)睪丸引帶同陰囊底部進(jìn)行縫合固定。除此之外，在睪丸固定術(shù)中的睪丸活檢也是患睪丸瘤的危險性得以顯著增加。多年以來，多年以來普遍公認(rèn)隱睪屬于生殖細(xì)胞腫瘤形成的一個十分關(guān)鍵的致病因素[10]。

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R698.2

A

1671-8194（2013）13-0063-02