下腔靜脈后輸尿管7例診治分析

魏太寬

（重慶市萬州區第五人民醫院泌尿外科，重慶 404020）

下腔靜脈后輸尿管7例診治分析

魏太寬

（重慶市萬州區第五人民醫院泌尿外科，重慶 404020）

下腔靜脈；輸尿管；診治

下腔靜脈后輸尿管（retrocaval ureter，RU）又稱環繞腔靜脈輸尿管（circum cavalureter），典型表現為右側輸尿管位于下腔靜脈的后面并部分環繞它，是下腔靜脈發育反常的一種先天性畸形，易引起右側輸尿管梗阻，臨床少見，而左側下腔靜后輸尿管罕見。本文回顧性分析我院自2005年1月起至2012年8月收治的7例右側下腔靜脈后輸尿管患者。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

7例患者中男性5例，女性2例，年齡14～49歲，平均年齡37歲。其中4例患者有反復的右側腰部酸脹、疼痛；3例患者因肉眼血尿，在體檢查時B超發現右側輸尿管上段及右腎中重度積水，尿素氮、肌酐輕度升高；1例伴有右位心、單純性左位肝。所有患者術前都行了泌尿系B超、靜脈尿路造影（IVP）和（或）逆行腎盂造影（retrograde pyelography，RP）。靜脈尿路造影和（或）逆行腎盂造影均有特征性表現，即：輸尿管在第3、4腰椎水平向中線移位形成“S”形，梗阻上方輸尿管擴張，腎盂積水。所有患者均無同側腎臟、輸尿管及腹腔手術史。術后3個月分別行腎臟B超、IVP檢查。

1.2 治療方法

4例患者行開放式右側輸尿管復位矯正術，取右側腰部斜切口，在輸尿管近端擴張部切斷，游離、切除下腔靜脈后受壓段病變輸尿管段1.5～2.5cm。將輸尿管兩斷端修剪成斜面，復位于下腔靜脈前方，在無張力條件下行端端吻合，4例輸尿管內均置雙J管引流，置腹膜后引流管一根。3例患者采用后腹腔鏡下右側輸尿管復位矯正術，在靜吸復合氣管插管全身麻醉下，患者左側臥位，抬高腰橋，在髂前上棘上方2.0cm處作第1穿刺點，用大彎鉗分開各肌層，撐開腰背筋膜，示指深入腹膜后間隙并推開腹膜，經該切口置入氣囊，制備腹膜后間隙。示指引導下分別在腋前線、腋后線肋下作皮膚小切口，分別置人置入0.5cm、1.0～1.2cm工作套管，并留置鞘管。充入CO2氣體，建立人工氣腹，自第l穿刺點套管置人腹腔鏡.后兩穿刺點放入相應的腔內操作器械。在腹腔鏡監視器引導下，打開腎周筋膜，分離右腎下極，游離出右輸尿管，探查上段擴張的輸尿管及腔靜脈，見右輸尿管上段擴張。在輸尿管近端擴張部切斷輸尿管，分離腔靜脈后受壓輸尿管，將輸尿管提至腔靜脈前方，切除狹窄輸尿管2cm，修剪兩輸尿管斷端成斜形；在無張力、無扭轉下用4～0可吸收線連續及縫合兩斷端，輸尿管內置人雙J管，沖洗創面，檢查無出血，放置腹膜后引流管一根。切除得手術標本均送病理檢查。

2 結 果

4例開放手術平均耗時約2.6h，術中出血約120～150mL，術后9～12d出院；3例腹腔鏡下腔靜脈后輸尿管矯正術手術平均耗時約2.5h，術中出血100～120mL，8～9d出院。病理檢查為輸尿管慢性炎變；兩組患者術后1個月在膀胱鏡下均拔除雙J管，3個月復查B超及IVP檢查，顯示右腎積水均較術前明顯減輕，吻合口無明顯狹窄。術后3個月～6年門診隨診，患者癥狀消失，尿常規、腎功能正常。

3 討 論

下腔靜脈后輸尿管也稱輸尿管前下腔靜脈（preureteral vena cava），是由于胚胎期下腔靜脈發育異常引起的一種先天性畸形，即腎下下腔靜脈由位于輸尿管腹側的后主靜脈發育而成。正常情況下，后主靜脈應該萎縮，腎下下腔靜脈由位于輸尿管背側的上主靜脈和下主靜脈及其分支發育而成[1]。腔靜脈后輸尿管發病率較低，約為1/1100，其癥狀常在30～40歲之間出現，男性發病率是女性的3倍多[2]。Perimenis等[3]報道有21%患者伴有其他先天性缺陷，如心血管和生殖系統畸形。而本組病例中有一例先天性右位心。

Gupta等[4]將下腔靜脈后輸尿管分為三型：I型（低襻型）常見，右側輸尿管在第3～4腰椎水平穿入下腔靜脈后方，自下腔靜脈和腹主動脈之間穿出。此型輸尿管易被下腔靜脈壓迫產生梗阻癥狀，靜脈腎盂造影輸尿管顯示呈“S”形或倒“J”形；Ⅱ型（高襻型）臨床少見，輸尿管腎盂連接處或部分腎盂橫行向左于腰椎2～3水平穿入下腔靜脈后方，同樣在下腔靜脈和腹主動脈之間穿出，此型輸尿管很少發生梗阻，下腔靜脈后輸尿管部分和腎盂幾乎同一水平呈倒“J”形，易與腎盂輸尿管連接部畸形相混淆；Ⅲ型（間位型）臨床罕見，系下腔靜脈環狀畸形分支后輸尿管，輸尿管從后方繞過下腔靜脈環形分支，于環內穿出下行。本組7例患者全部為I型下腔靜脈后輸尿管。

本病臨床表現主要為下腔靜脈壓迫輸尿管引起的上尿路梗阻癥狀，以右側肋部、腰部不適或疼痛為主，多為脹痛，也可為絞痛，有些伴有腎或輸尿管結石、上尿路感染及血尿[5]，嚴重者可導致右腎功能損害；而左側下腔靜脈后輸尿管可表現為劇烈嘔吐癥狀[6]、腹部疼痛[7]、腎積水。而左側下腔靜脈壓迫輸尿管易誤診為左側腹膜后淋巴結或左側腹膜后原發性腫瘤的表現[6,8]。本組病例中4例患者有反復的右側腰部酸脹、疼痛；3例患者因肉眼血尿，在體檢查時B超發現右側輸尿管上段及右腎中重度積水，尿素氮、肌酐輕度升高。

下腔靜脈后輸尿管的診斷主要靠影像學檢查，B超檢查無創、方便、價廉，能發現腎與輸尿管上1／3積水擴張，可作為初步篩查。靜脈尿路造影（IVP）可顯示輸尿管上段擴張并向中線靠攏，呈反“J”狀或“S”形[9]。逆行腎盂造影（RP）對IVP檢查患側不顯影或顯影不良者，是診斷本病簡便易行又經濟的基礎手段，但因下腔靜脈未同時顯影，不能明確下腔靜脈與輸尿管的解剖關系，且RP屬有創性檢查[6,10,11]。單純CT薄層掃描聯合IVP和RP可明確輸尿管與下腔靜脈的解剖關系，可作為診斷的方法之一[12]。多層螺旋CT三維尿路成像（MSCTU）利用螺旋CT進行薄層厚層距多層快速的容積掃描，將數據進行三維后處理，得到泌尿系全程圖像，為診斷提供準確可靠的影像學依據[13]。泌尿系水成像（MRU）[14]能夠清楚顯示輸尿管和下腔靜脈的解剖關系，更是避免了放射線的損害，與MSCTU，被認為是診斷下腔靜脈后輸尿管最好的無創檢查方法。本組7例患者都行泌尿系B超及IVU檢查，其中5例行逆行腎盂造影，2例行MSCTU明確診斷。

下腔靜脈后輸尿管應根據臨床癥狀、腎積水及腎功能損害程度決定治療方案。無明顯臨床癥狀和輕度腎積水者，可暫不處理，定期復查。若有臨床癥狀、積水嚴重、腎功能損害、合并泌尿系感染及結石，應采取手術治療[14]。

手術方式有傳統的開放輸尿管復位矯正術和腹腔鏡下輸尿管復位術。傳統的開放手術包括經腹入路和經腰入路。腹腔鏡下輸尿管復位術已被廣泛開展，也有經腹腔和經后腹腔兩種途徑，兩種途徑各有利弊。本組7例病例，4例采用經腰入路開放手術，3例均采用經后腹腔途徑，其難點在于尋找分離輸尿管遠端、置雙J管及鏡下吻合。腔靜脈后受壓段輸尿管病理檢查為輸尿管肌層間質內膠原組織增生并伴有慢性炎變[15]，本組病例為輸尿管慢性炎變。本組病例均未發生圍手術期并發癥。術后隨訪效果滿意。

總之，下腔靜脈后輸尿管因病程長，除癥狀不明顯、腎積水較輕者可保守治療外，本病應早診斷、早治療。與開放手術相比，腹腔鏡治療下腔靜脈后輸尿管手術具有創傷小、康復快、傷口美觀等優點，經后腹腔途徑行腔靜脈后輸尿管復位矯正術是一種安全、微創、有效的手術方式。

[1] Varma KT.Transitional cell carcinoma associated with retrocaval ureter[J].J Okla State Med Assoc,1989,82(9)∶463-465.

[2] Dogan HS,Oktay B,Vuruskan H,et al.Treatment of retrocaval ureter by pure laparoscopic pyelopyelostomy∶experience on 4 patients[J]. Urology,2010,75(6)∶1343-1347.

[3] Perimenis P,Gyftopoulos K,Athanasopoulos A,et al.Retrocaval ureter and associated abnormalities [J].Int Urol Nephrol,2002,33 (1)∶19-22.

[4] Gupta NP,Hemal AK,Singh I,et al.Retroperitoneoscopic ureterolysis and reconstruction of retrocaval ureter [J].J Endourol. 2001, 15(3)∶291-293.

[5] Yarmohammadi A,Mohamadzadeh Rezaei M,Feiz?zadeh B,et al. Retrocaval ureter∶ a study of 13 cases [J].Urol J,2006,3(3)∶175-179.

[6] Kozyrakis D,Prombonas I,Kyrikos V,et al.Left retrocaval ureter associated with urothelial malignancy∶presentation of a rare case [J].Urol J,2012 ,9(2)∶527-529.

[7] Pierro JA,Soleimanpour M,Bory JL.Left retrocaval ureter associated with left inferior vena cava [J].AJR Am J Roentgenol,1990, 155(3)∶545-546.

[8] Bass JE,Redwine MD,Kramer LA,et al.Spectrum of congenital anomalies of the inferior venacava∶cross-sectional imaging indings [J].Radiographics,2000,20(3)∶639-652.

[9] Retrocaval ureter∶the importance of intravenous urography[J]. Malays J Med Sci,2011,18(4)∶84-87.

[10] Shen HL,Yang PQ,Du LD.Horseshoe kidney with retrocaval ureter∶one case report[J].Chin Med J(Engl),2012,125(3)∶543-545.

[11] 陳昭典,韋思明,余家琦,等.下腔靜脈后輸尿管(附21例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(3)∶156-158.

[12] Ding GQ,Xu LW,Li XD,et al.Pure transperitoneal laparoscopic correction of retrocaval ureter [J].Chin Med J,2012,125(13)∶2382-2385.

[13] 薛學義,鄭清水,魏勇.多層螺旋CT三維尿路成像對下腔靜脈后輸尿管疾病的診斷價值[J].福建醫科大學學報,2004,38(3)∶334-335.

[14] Uthappa MC,Anthony D,Allen C.Case report∶retrocaval ureter∶MR appearances[J]. Br J Radiol,2002,75(890)∶177-179.

[15] 孫勁松,林濤,李旭良,等.兒童下腔靜脈后輸尿管的診斷和治療[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(3)∶204-206.

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1671-8194（2013）13-0157-02