結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤的診斷與治療

郭儀仙

（福建省莆田市第一醫(yī)院普外科，福建 莆田 351100）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤的診斷與治療

郭儀仙

（福建省莆田市第一醫(yī)院普外科，福建 莆田 351100）

目的探討結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤鑒別診斷指導臨床治療。方法從臨床表現(xiàn)及超聲波、病理學、組織細胞學上的不同進行闡述。結(jié)果結(jié)節(jié)性甲狀腺易診為甲狀腺腺瘤，從而發(fā)生過度診斷及治療。結(jié)論經(jīng)過對兩者的形態(tài)認識及超聲波、病理學、組織細胞學上的認識，可以明確診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等指導臨床診斷治療。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺腺瘤；鑒別診斷；治療

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病原因是患者長期處于一種缺碘或者相對缺碘或者是一種導致甲狀腺腫物質(zhì)環(huán)境中，引發(fā)甲狀腺彌漫性腫大，患者病程較長，濾泡上皮由普遍性增生轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钚栽錾糠值膮^(qū)域則會出現(xiàn)退行性病變，最后因為長期的增生性病變與退行性病變的反復交替，導致腺體內(nèi)出現(xiàn)不同發(fā)展階段的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫實際上是單純性甲狀腺腫的自然演變的一種晚期表現(xiàn)，有些結(jié)節(jié)性甲狀腺腫由于上皮細胞過度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺瘤，也可形成甲癌[1]。

甲狀腺腺瘤病因不清，大致有內(nèi)分泌失調(diào)導致雌激素過高，碘攝入過量，精神壓力大等，病理改變?yōu)榧谞钕贋V泡增生。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤是甲狀腺常見的疾病，但兩者病因、病理及治療原則不同，都表現(xiàn)為頸部甲狀腺部位的腫塊（或稱結(jié)節(jié)），實際中有一定的檢測難度，臨床上絕大多數(shù)是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫誤診為甲狀腺腺瘤，探討結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤的臨床特征，提高術前正確診斷，決定治療方式包括手術方式，是外科醫(yī)師需要解決，而且不是一個簡單的臨床問題。

多數(shù)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是多發(fā)結(jié)節(jié)不對稱的分布在甲狀腺內(nèi)，也有單個結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，表現(xiàn)為甲狀腺整體的不均勻性腫大，一般認為單側(cè)兩個以上結(jié)節(jié)者為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，雙側(cè)存在結(jié)節(jié)者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能性大。而甲狀腺腺瘤則為甲狀腺腫大的結(jié)節(jié)，單發(fā)結(jié)節(jié)多為甲狀腺腺瘤。兩者均可發(fā)生囊變以及有出血癥狀，對于近期明顯長大的甲狀腺結(jié)節(jié)，甚者臨床中出現(xiàn)脹痛不適的癥狀，B超證實為囊性病變后，應該首先考慮為結(jié)節(jié)性囊性變伴出血，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的囊性變發(fā)生率高，發(fā)生囊變的結(jié)節(jié)有資料表明直徑＜1.5cm為多見，而發(fā)生囊性變的甲狀腺腺腺瘤的最小直徑是1.5cm，根據(jù)下面幾個方面可以更加明確這兩者的差異。

1 超聲檢查方面的差異

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤：二者都可發(fā)生囊性變，囊腫大小不能作為鑒別二者的主要依據(jù)，同時單結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與濾泡型腺瘤有近視的病理基礎，故可表現(xiàn)同樣的聲像圖，同時結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也有包膜完整表現(xiàn)，但厚薄不均[2]。結(jié)節(jié)邊界清晰與否，周圍有無低回聲暈，包膜是否完整，不能作為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤絕對鑒別標志，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)是經(jīng)歷了增生期，膠質(zhì)蓄積的靜止期，在長期的交替發(fā)生的增生和退縮過程中組織的反復增生和不均勻的復原反應所引起，大小不一的結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)間不完全、非均勻的纖維索隨之產(chǎn)生，導致甲狀腺彌漫性不對稱的腫大，這是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫組織聲像圖的主要特征，而甲狀腺腺瘤是來源于濾泡上皮的腫瘤，它對甲狀腺腺體的影響除對局部組織有膨脹壓迫外，其余甲狀腺組織回聲正常，彩超在鑒別兩者中起者一定的作用，腺瘤內(nèi)部及周邊血流信號豐富，而結(jié)節(jié)性甲狀腺血流信號偏少。

2 FNAC檢查方面的差異

在臨床上可在超聲或X線引導下進行穿刺，在準確定位的基礎上提高疾病的檢出率，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的細胞學表現(xiàn)：在涂片中可以看到單個或者成團的濾泡上皮內(nèi)混有濾泡上皮細胞和巨噬細胞的球狀紅色膠質(zhì)，還可見萎縮或增生的濾泡上皮細胞，一般總能見到巨噬細胞，有時還可以見到成團的許特萊細胞，總之結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的涂片特點是細胞的多樣性。而甲狀腺腺瘤涂片鏡下所見的基本上同結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，但細胞類型較單一。

3 在病理學上的差異

甲狀腺腺瘤的病理診斷標準：有完整的纖維包膜；包膜內(nèi)與包膜外甲狀腺組織結(jié)構不同，包膜內(nèi)組織結(jié)構一致，包膜內(nèi)瘤組織壓迫膜外的甲狀腺組織，均為孤立性結(jié)節(jié)。按照此標準可以簡單的將其與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫區(qū)別開來，但是需要注意的是甲狀腺腺瘤可同時伴有甲狀腺腫、甲狀腺炎以及甲狀腺癌等多種疾病。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫區(qū)別與甲狀腺腺瘤的特點在與包膜的厚薄不均，且有多少不等的擠壓的甲狀腺濾泡存在。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎伴存，有無局灶性淋巴細胞性甲狀腺炎可作為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤的鑒別特征[3]。

4 在治療上的差異

治療上除亞急性甲狀腺炎、部分甲狀腺結(jié)節(jié)腫大外，不管結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤均需采取手術治療，對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫如術前，術中明確為良性，可采用甲狀腺結(jié)節(jié)切除術，因為80%以上的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性。沒有必要行破壞性大的腺葉切除術，如為惡性，則行甲狀腺患側(cè)葉加峽部切除，因為甲狀腺對側(cè)葉受累及癌細胞腺內(nèi)播散可能性不大。甲狀腺瘤一般會出現(xiàn)以下兩種結(jié)果：①大部分會形成不完全性囊性變或者完全性囊性變（單純囊腫）；②其中有少數(shù)會繼續(xù)生長甚至出現(xiàn)癌變。對于單純囊腫可以采用腫塊腫塊摘除或者甲狀腺部分切除；但是對于多型性腺瘤或乳頭狀腺瘤及不典型腺瘤等應采用腫塊加患側(cè)葉及峽部切除[4]。如術前明確或術中冰凍切片為癌結(jié)節(jié)患者，應視病理類型及病變情況采用不同的手術方法，如對乳頭狀癌或病理類型不明者行患側(cè)全切加峽部及對側(cè)部大部切除，如有淋巴結(jié)腫大應行功能性頸清術[5]。

[1] 陳旬華,鐘紅.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤囊變的超聲鑒別診斷[J].中華超聲醫(yī)學雜志,2003,19(3);171-173.

[2] 劉彤華.診斷病理學[M].北京;人民衛(wèi)生出版社,1994∶336-337.

[3] 袁素,曾祥琳,吳曉華.758例甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床病理分析[J].診斷病理學雜志,2007(1)∶48.

[4] 閻京京,王美華.甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫484例的再認識[J].中國誤診學雜志,2003,3(2)∶194-195.

[5] 王超,周小鴿,余小蒙.細胞塊免疫細胞化學和原位雜交在針吸細胞學中應用[J].臨床與實驗病理學雜志,2006,22(1)∶96-97.

R736.1

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1671-8194（2013）13-0383-01