氣管插管非計劃性拔管的原因分析及護理對策

劉瑞

非計劃性拔管為插管自行脫落或未經醫務人員同意而患者將插管自行拔除, 或因醫護人員操作不當引起［1］。重癥監護病房中患者因病情較重而在體內放置多根導管, 因此容易出現導管的非計劃性拔除, 通常發生率約為7.5%［2］。一旦非計劃性拔管若未能予以及時的發現, 則嚴重影響患者的搶救、治療及護理效果, 甚至導致患者死亡。因此, 為加強護理人員對非計劃性拔管的了解, 采取積極有效的護理措施,減少非計劃性拔管的發生病例, 現對河南省駐馬店市中心醫院ICU2007年4月～2013年4月發生非計劃拔管的21例患者的臨床資料進行回顧性分析, 并將其發生原因及護理過程報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院近6年來共有397例人工氣道病例,其中21例患者出現非計劃性拔管, 發生率約為5.29%, 其中男16例, 女5例, 年齡19～82歲, 平均年齡為(39.5±11.3)歲。予以氣管插管時, 15例患者神志清醒, 6例患者淺昏迷。氣管插管至出現非計劃性拔管時間為9 min～27 h, 平均時間為(5.2±1.7)h。

1. 2 方法 21例非計劃性拔管患者中, 16例均予以人工氣道重新建立, 3例予以無創呼吸機治療, 2例患者則成功進行人工氣道撤離, 采用雙腔鼻導管吸氧, 并予以嚴密觀察。

2 結果

21例患者均經及時發現和處理, 未出現死亡病例。

3 非計劃性拔管原因分析

3. 1 患者因素 ①高齡患者循環功能較差, 大腦容易處于缺氧狀態, 且情緒不穩, 對治療適應性差, 因此, 可產生一過性意識混亂而產生拔管行為［3］。②患者因在重癥病房呈現出恐懼、焦慮的情緒, 若加之經濟負擔, 則可能使患者產生放棄治療的情緒, 造成自行拔管。③患者因不能耐受人工氣道通氣, 且因被動體位或疼痛難忍, 而產生自行拔管的行為。④重癥患者因無家屬進行陪護, 探視期間, 家屬見患者雙手背約束帶固定, 不理解醫院的治療過程, 自行解除雙上肢的約束, 從而導致患者自行拔管。

3. 2 醫護因素 ①護理人員因經驗缺乏, 從而對患者的病情、神志及心理生理狀態評估不準確, 在護理過程中上未對非計劃性拔管有足夠的認識及思想防范, 從而忽略了發生非計劃性拔管的可能。②導管固定不當, 因臨床將氣管插管均用膠布交叉固定在鼻部或面頰部, 但因膠布的黏性易受溫度及濕度的影響, 一旦患者汗液及口腔分泌物污染, 則黏性減弱發生脫落, 從而引起固定不牢, 此外, 氣管插管氣囊充氣不足或漏氣, 則在放氣過程中容易被外力作用而引起導管脫落, 從而造成非計劃性拔管。③醫護人員對經鼻氣管插管及經口氣管插管認識不足, 通常經鼻氣管插管的非計劃性拔管幾率顯著低于經口氣管插管［4］。但醫護人員在對患者搶救時因經口插管較易操作而采用幾率較高, 但插管后不易固定,且口腔護理難度大, 患者長時間張口從而引起其不適而發生非計劃性拔管的幾率則上升。④患者被護理人員進行體位改變時, 可能存在用力過猛或動作不當, 或呼吸機管道過于固定, 當患者與呼吸機管道的相對位置移動時, 引起導管被過度牽拉脫出。⑤對焦躁不安的患者情緒為采取適當的約束措施。⑥因中午或晚上, 值班護理人員較少而病房工作較忙而疏于巡視, 而出現患者自行拔管。⑦對患者的未能進行及時的心理疏通, 導致其對個人的治療失去信心, 從而放棄治療而自行拔管。

4 護理對策

4. 1 提高醫護人員的非計劃拔管的知識培訓及工作水平應定期對ICU護士進行預防非計劃性拔管的培訓, 使護理人員熟知非計劃性拔管的風險評估及導管固定標準等。通過采取培訓, 能有效的降低我科的非計劃拔管的發生率。且一旦出現非計劃性拔管的病例, 立即進行報告處理, 并采取緊急處理, 事后寫出分析報告供全科討論, 并針對性的提出改進意見及措施, 從而提高救治及護理質量。

4. 2 對患者肢體進行適當約束 應對患者肢體的功能位置采取適當的約束作用, 約束帶應松緊合適, 每2小時對約束帶松解一次, 同時幫助患者進行被動活動。值得注意的是,需要在約束患者之前需要對患者進行耐心的解釋, 并在盡可能的減少患者的痛苦上進行約束。

4. 3 加強導管的固定管理 應采用黏性及韌性較好的膠布,對氣管導管及牙墊進行固定, 同時, 再采用兩條膠布對導管和牙墊進行纏繞, 將其固定在上下口唇周圍。固定時應保留一定的松緊度, 以防膠布過緊或過長折疊扭曲。并對導管連接緊密進行觀察, 必要時進行加固。

4. 4 對發生非計劃性拔管的高危時間進行密切觀察 通常在午后、夜晚及清晨為非計劃性拔管的高危時間［5］, 因此,需要值班護士對存在意識障礙或心理負面情緒較大的患者進行巡視, 并對固定情況、插管深度及約束程度進行密切觀察。

4. 5 規范插管及護理過程 醫護人員應嚴格執行規范的操作流程及注意事項。使患者呼吸道保持通暢, 在吸痰時且采用柔韌的硅膠吸痰管, 粗細適當, 熟練吸痰技術以使患者的痛苦程度降到最低。同時, 在對患者進行翻身、移動時, 不能對管道過分牽拉, 患者需翻身時, 翻身前應對導管進行妥善固定, 翻身之后再行檢察。

4. 6 心理護理 醫護人員應對患者耐心的講解氣管插管的目的及作用, 并對患者的心理進行有效的評估, 并加強互患之間的溝通, 因存在交流障礙, 可采取文字、圖片或肢體語言進行交流。并適時對患者進行鼓勵, 提高其治療的信心。

5 小結

非計劃性拔管重新置管的病死率高達25%以上［6］, 所以, 需對存在非計劃性拔管的高危因素進行分析, 采取合理的治療及護理對策, 從而能夠進一步保障患者的生命安全,對ICU的護理工作意義重大。

［1］ 何曉丹. ICU氣管插管患者非計劃性拔管原因分析及對策研究進展.當代護士, 2011,10(36):17-18.

［2］ 馮小麗.風險管理在ICU非計劃性拔管中的應用體會.醫學理論與實踐, 2012,25(4):473-474.

［3］ Figueroa-Casas JB. Preventive use of noninvasive ventilation after planned extubation. Respir Care, 2012, 57(2):318-320.

［4］ Khilnani GC, Galle AD, Hadda V, et al. Non-invasive ventilation after extubation in patients with chronic obstructive airways disease:a randomised controlled trial. Anaesth Intensive Care, 2011,39(2):217-223.

［5］ Ting PC, Chou AH, Yang MW,et al. Postoperative reintubation after planned extubation: a review of 137,866 general anesthetics from 2005 to 2007 in a Medical Center of Taiwan. Acta Anaesthesiol Taiwan, 2010, 48(4):167-171.

［6］ 錢援芳, 徐東娥. 根因分析法在住院患者非計劃性拔管管理中的應用.中華護理雜志, 2012,47(11):979-980.