師瑞華主任醫師臀部3 線理筋法治療腰腿痛的經驗

駱 文 指導 師瑞華

（北京按摩醫院，北京 100035）

師瑞華主任醫師是北京按摩醫院知名專家，北京市知名中醫專家。師老從醫50年來，積累了豐富的臨床經驗。特別是師老獨創的臀部3 線理筋法治療腰腿痛，操作簡便、效果理想，是臨床上治療腰腿痛行之有效的好方法。由于師老總結和提煉臀部3 線理筋法的年代比較早，當時現代科學研究水平尚不發達，對一些腰腿痛疾病的認識也不夠深入，故師老的臀部3 線理筋法全部由實踐中總結而來。而今現代醫學知識越來越發達，很多腰腿痛疾病的病理變化被不斷揭示。基于此，將師老的臀部3 線理筋法治療腰腿痛與現代醫學結合，臨床療效將得到更大提高。臨床上腰腿痛疾病舉不勝舉，筆者僅借師瑞華主任醫師用臀部3 線理筋法治療腰椎間盤突出癥和臀上皮神經卡壓綜合征兩個疾病介紹此法。

1 臀部三線的具體位置及操作要領

1.1 具體位置 師老在治療腰腿痛時在臀部附近有3條比較常用的治療帶（區域）。共分為上、中、下3 帶（區域）。簡言之稱為臀部3 線。（1）臀上線：自內向外從髂后嵴至髂前上嵴、沿髂骨翼下緣的弧線。（2）臀中線：患者側臥位，由內向外由次髎穴至居髎穴的直線。（3）臀下線：當患者側臥位時，由內向外自骶管裂孔至大轉子內下方的直線。在實際臨床應用臀部3 線理筋法時，這3 線基本涵蓋了常見的腰腿痛疾病發病部位。在師老做推拿治療腰腿痛時，有明顯治療意義的穴位也大多集中在這些區域。

1.2 臀部3 線理筋法的操作要領（1）臀上線操作要領：患者健側臥位，醫者立其后方。患側下肢屈髖屈膝，醫者曲臂以肘部沿髂后丄嵴至髂前上嵴髂骨翼下緣弧線做理筋法。（2）臀中線操作要領：患者健側臥位，醫者立其后方。患側下肢屈髖屈膝，醫者曲臂以肘部沿次髎穴至居髎穴的直線做由內向外的理筋法。（3）臀下線操作要領：患者健側臥位，醫者立其后方。患側下肢屈髖屈膝，醫者曲臂以肘部沿骶管裂孔至大轉子內下方的直線由內向外做理法。以上方法均需要根據患者的承受能力掌握力度，以免出現醫源性損傷。施術重點為局部的陽性反應物（攣縮的肌肉、韌帶、條索狀硬結）和敏感點。操作后以陽性反應物松解、舒展開為最終目的。當一次治療不能松解、舒展緊張僵硬的肌肉、韌帶時，應考慮按療程進行治療。

1.3 臀部3 線理筋法的適應證 臀部3 線理筋法在臨床上適應證很多。幾乎可以在任何推拿科適應的腰腿痛疾病中應用。例如腰椎間盤突出癥、臀上皮神經卡壓綜合征、梨狀肌損傷、臀肌筋膜炎、骶髂關節炎、腰肌勞損等等。

1.4 臀部3 線理筋法的禁忌證 有以下情形這禁止使用臀部3 線理筋法：（1）嚴重骨質疏松；（2）股骨頭壞死3 度以上（含3 度）；（3）股骨頸骨折；（4）骨結核；（5）骨腫瘤；（6）有嚴重的臟器功能不全。

2 臀部3 線理筋法在常見腰腿痛中的運用

師瑞華臀部3 線理筋法在實際操作過程中應用十分廣泛，現僅以治療腰椎間盤突出癥和臀上皮神經卡壓綜合征兩個疾病來介紹此法的臨床應用方法。

2.1 臀部3 線在治療腰椎間盤突出癥中的運用 腰椎間盤突出癥是臨床上常見的引起腰腿痛的疾病之一。師老根據不同節段突出影響范圍不同的經驗，借鑒中醫推拿治療本病選穴的方法。將腰部常用推拿手法與臀部3 線理筋法相結合治療腰椎間盤突出癥，取得了比較滿意的療效。

典型病例：患某，男性，59歲，2012年8月1日來本院就診。主訴：腰痛伴左下肢放射痛1月，近1 周加重。現病史：患者1月前因搬抬重物后出現腰痛伴左下肢放射痛，近1 周明顯加重，經休息后不緩解，夜臥入睡困難，疼痛劇烈時常保持屈髖屈膝右側臥的強迫臥位。現癥見腰痛伴左下肢放射痛。既往史：體健。專科查體：腰背部肌肉僵硬，生理曲度直，L3～5、L4～5、L5～S1棘突旁壓痛，尤以左側明顯，并向左下肢放射至大腿后外側及小腿后外側。活動度左5°、右5°、前30°、后0°。曲頸試驗（+），直腿抬高試驗左側（+），4 字試驗（-），巴彬斯基氏征（-）。輔助檢查：X 光顯示腰椎序列向左側彎，生理曲度直，L3～5椎間隙明顯變窄，雙側小關節增生，余未見異常。

診斷：腰椎間盤突出癥。治療：推拿手法配合微波、激光治療。推拿手法：患者俯臥位醫者站其旁，醫者沿患者腰部兩側當豎脊肌走行路線做按揉法數遍。醫者沿患者雙側豎脊肌做往返的理順法數遍，然后點按雙側L1～5華佗夾脊穴，重點施術于壓痛明顯的節段。患者健側臥位，患側屈髖屈膝，醫者立其后方，沿患者臀部3 線由內而外做理順法數遍，重點施術于過于僵硬的臀部肌肉韌帶。根據患者腰椎間盤突出的節段不同，在相應的下肢部位采用拿揉，理順等手法以緩解局部癥狀。對有腰椎小關節錯縫的患者施以相應的扳動法，如腰椎定位扳動法。在治療過程中根據臨床癥狀的不同選用相應的穴位。經過50 d 約3個療程的治療，患者的臨床癥狀基本消失，偶有腰部不適癥狀，下肢常有發涼現象。囑患者注意冬季下肢保暖并繼續堅持治療1個療程。患者最終第4個療程治療結束后痊愈。經過3個月后電話隨訪患者未見病情復發。現已能夠從事正常的家務勞動。心理因素的原因患者仍不敢負重。

2.2 臀部3 線理筋法在治療臀上皮神經卡壓綜合征中的應用 臀上皮神經卡壓綜合征是因臀上皮神經在穿過髂嵴部位受到卡壓所產生的腰臀部彌散性疼痛、感覺異常并向臀部及大腿后外側放射為特征的一種疾病［1］。師老在運用臀部3 線理筋法治療臀上皮神經卡壓綜合癥時，根據患者的病點在臀上皮神經穿過髂嵴的位置，主要癥狀集中在穿過髂骨翼之后的臀上、中部及大腿后外側并同時伴有反射性臀部肌肉攣縮的特點。選用臀部3 線的第1 和第2 條線結合腰部常用推拿手法進行治療取得了滿意的療效。

典型病例：患某，男性，54歲，2012年7月來我院就診。主訴：腰痛伴右下肢疼痛1 周。現病史：患者1 周前因伏案久坐后突然起立而出現腰痛伴右下肢疼痛，經臥床休息不緩解，每當起床、就坐等改變體位時需撐扶桌椅。曾于外院診斷為腰椎間盤突出癥，但未予治療。來本院就診時仍有腰痛伴右下肢疼痛等癥狀。既往史：既往有腰部扭傷史，經臥床休息后能自行緩解。查體：腰背部肌肉僵硬，L4～5右側椎旁壓痛，當右側豎脊肌及髂骨翼交匯點處骶髂關節上方壓痛明顯并向下肢放射至膝關節附近。活動度：前屈30°、后伸0°、左側屈5°、右側屈0°。曲頸試驗（-），直腿抬高試驗右側（+）；右側4 字試驗（+）；梨狀肌抗阻試驗（-）；巴彬斯基氏征（-）；輔助檢查：X 光顯示腰椎序列向右側彎，生理曲度略直，L3～4、L4～5椎間隙略變窄，雙側關節突關節增生，余未見異常。診斷：臀上皮神經卡壓綜合征。治療：推拿手法配合微波、激光治療。推拿手法：患者俯臥位，醫者立其旁。醫者沿患者豎脊肌走形區域做自上而下的按揉法數遍。醫者用雙手拇指沿髂后上嵴上緣由內向外作連續按壓法，重點施術于豎脊肌附著點陽性反應物（即條索狀硬結），力度以患者能夠承受為度。患者健側臥位，患側屈髖屈膝，醫者立其后方，醫者以肘部沿患者臀上線及臀中線由內而外做理順法數遍，重點施術于肌肉緊張處及壓痛點區域。點按腎俞、志室、大腸俞、腰眼穴、秩邊、環跳、居髎、風市、髀關、委中等穴。1月后隨訪患者，身體健康，能夠從事正常的工作與學習。為防止復發，患者每天都進行約半小時的體育鍛煉。

3 體 會

通過對以上兩個病例的分析得出結論，兩個病例中的患者均屬于常見的腰腿痛疾病范疇。不同之處在于對神經的刺激位置不同，相同的體征卻是腰痛伴有下肢放射痛。臀部3 線理筋法在臨床使用過程中，具有腰臀部疼痛伴有下肢放射痛是使用此法的重要的指征，而臀部局部癥狀更是重要的臨床指征。觀察師老的診療過程可以發現，“患者健側臥位，患側屈髖屈膝”這個體位卻是相同的，其目的也是便于對臀部3 線理筋法的操作。可見患者的體位在運用此法治療腰腿痛的過程中也是十分重要的。

師老臀部3 線理筋法運用到治療腰椎間盤突出癥時，治療L3～4椎間盤突出出現的L4節段神經根受壓的癥狀常常采用第1、第2 線；治療L4～L5腰椎間盤突出引起的L5節段神經根受壓的癥狀常常使用第2、第3線；治療L5～S1椎間盤突出的S1節段受壓的癥狀常常使用第2 線、第3 線；當出現多個節段突出癥狀時，綜合考慮3 條線同時使用。經過觀察，絕大多數患者療效顯著。但因歸納總結此經驗手法的時候僅是以臨床實踐結果為依據的。臀部3 線理筋法在臨床使用上仍然存在一些可供改進的地方。例如，參閱實用頸腰肢痛診療手冊內容得知L4、L5、S1節段的神經根走行支配區域有所不同。L3～4椎間盤突出的主要癥狀集中在大腿前外側和小腿內側；L4～5椎間盤突出的主要癥狀集中在沿坐骨神經走行區域及其腓支至小腿前外側常波及足拇指；L5～S1癥狀主要集中在沿坐骨神經及其脛支至小腿后側并波及足跟外側3個足趾［2］。其中L4節段神經根由閉孔神經、股神經、臀上神經、坐骨神經的部分神經纖維組成，L3～4節段腰椎間盤突出所引起的癥狀多集中在大腿的前外側以及小腿的內側［3］。可見其支配區域及癥狀表現并不局限于臀部3 線的覆蓋區內，這就產生了治療區域不能完全覆蓋病患區域的問題；在運用此法治療臀上皮神經卡壓綜合征時也同樣存在這樣的問題。部分臀上皮神經卡壓綜合征的患者雖然有腰部及臀部的癥狀，同時也伴有大腿外側甚至小腿的癥狀，僅僅是臀部3 條線的第2 線止點“居髎穴”位于這一區域內。根據骨科解剖學的內容可以看出，臀上皮神經由多個神經纖維參與，分布區域在穿出髂骨翼骨性神經管后分布的區域也囊括了大腿外側和小腿外側［4］。運用此法治療臀上皮神經卡壓綜合征時部分受累區域仍不能被覆蓋。據此，通過與師老的探討和分析并借鑒系統解剖學、神經解剖學、骨科解剖學等著作的內容，擬將臀部3 線擴展為4 線。將原有的3 線保留，以髂前上嵴至股骨外側髁1 線為第4 線以補充臀部3線理筋法在治療某些腰腿痛疾病時治療區域不能被完全覆蓋的問題。而修改后的臨床療效還有待今后進一步觀察和總結。

［1］魏美剛，賀毅，王必勝，等.臀上皮神經卡壓綜合征的診斷與治療［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（5）：63.

［2］郭世紱.骨科臨床解剖學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2001：333.

［3］柳登順，張劍赤.實用頸腰肢痛診療手冊［M］.鄭州：河南科學技術出版社，2006：495-496.

［4］郭世紱.骨科臨床解剖學［M］.濟南：山東科學技術出版社.2001：748-750.