大黃在臨床急癥中的應用舉隅

馬天壽

（甘肅省臨洮縣人民醫院，甘肅 臨洮 730500）

大黃性寒，味苦，歸大腸、脾、胃、膽、心經，有瀉下攻積、瀉火涼血、活血祛瘀及清瀉濕熱等作用。筆者根據近20年來臨證體會，對大黃在臨床急癥中的應用作一介紹。現報告如下。

1 上消化道出血

患者李某，男性，46歲，農民。2003年3月10日初診。于1989年10月患乙型肝炎，經10年后發展為肝硬化、脾腫大，已行脾切除術。于2001年1月患胃潰瘍，因反復便血，而作胃大部切除術，術后體質狀況尚可。1 周前因飲食失節，兼外感風寒遂致發熱，上腹部脹痛，嘔吐大量咖啡色胃內容物。經X 線確診為食道靜脈曲張破裂出血。因拒絕外科手術治療，而轉中醫科診治。診見：身熱無汗，面色萎黃，口干唇燥，精神疲乏，胸腹部捫之灼熱，按之脹痛，大便秘結，尿赤，苔黃膩，脈滑數。中醫診斷：嘔血；辨證為胃中積熱證，病機為風熱內結，與飲食相搏，血絡受火熱灼迫，上逆而致嘔血。治宜苦降通腑，祛瘀瀉熱。予大黃黃連瀉心湯投服。處方：生大黃15 g（后下），黃連3 g。1 劑，急煎頓服，當日解黑色硬矢數枚，腑氣通，身微汗出，發熱頓除，嘔血亦止。二診仍以原方減大黃5 g，連服3 劑，囑其飲米粥數次。后以八珍湯調理1 周而愈。

按：肝硬化失代償期患者出現上消化道出血的原因為門靜脈高壓導致食管胃底靜脈破裂出血和胃腸黏膜糜爛、潰瘍出血，對于后者可用中藥瀉火、健脾、止血。唐容川《血證論》中講“瀉火即是止血”，對于嘔血實證，大黃通過其苦降通腑、祛瘀瀉熱、推陳致新發揮良好的瀉火止血作用［1-3］。

2 急性腎功能衰竭

患者張某，女性，32歲，農民。2005年8月3日就診。患者于入院前3 h 進食毒蕈后出現惡心、嘔吐，腹痛，全身出汗，呼吸困難，咳嗽，咯粉紅色泡沫樣痰。在急診科給予洗胃、硫酸阿托品加管、奧美拉唑抑酸、維生素K3解痙、還原性谷胱甘肽解毒保肝腎等對癥治療1 d，上述癥狀有所緩解。次日患者出現少尿、腹脹、嘔吐、驚厥、肢體麻木不適，血壓進行性升高。24 h 總尿量約500 mL，液體總入量3100 mL。生化提示：尿素氮18.32 mmol/L，血肌酐486 μmol/L，血鉀5.5 mmol/L，血鈣1.40 mmol/L。初步診斷：毒蕈中毒并發急性腎衰竭，因無血液透析條件，請予會診。經四診合參，中醫診斷為關格，辨證屬濕毒內潴，濁邪上泛。治宜和胃降逆，通腑逐穢，投以大黃附子牡蠣湯（自擬方）。處方：生大黃10 g，牡蠣30 g，生附片10 g。1 劑溫水煎服。另以生大黃20 g，牡蠣60 g，紅花15 g，附片10 g，槐花10 g 濃煎成200 mL 湯劑，取左側位行高位保留灌腸，每次保留60 min 以上，每日1～2次。3日后再診：嘔惡癥狀已除，腹痛腹脹已緩解，無肢體麻木及驚厥，尿量逐漸增加，24 h 總尿量已達1000 mL 以上，血壓已接近正常范圍。患者證藥相投，當守方繼進，繼用大黃附子牡蠣湯原量，投服5 劑。1 周后訪視，患者諸癥皆除，生化檢查已恢復正常。

按：尿毒癥屬于中醫急危重癥范疇，本病的特點是脾腎陽虛，濕毒內潴，濁邪上泛，下關上格，氣機逆亂，常出現虛實夾雜，錯綜復雜的癥狀。當務之急在于迅速排泄濁邪，糾正酸中毒，通利小便及制止嘔吐。主要治法為和胃降逆，通腑逐穢，使濕濁之邪外泄有路，此乃治療之關鍵。大黃入血分具有清熱解毒，通腑泄濁之功，重用大黃配伍應用，或服用或灌腸均能起到蕩滌穢濁，驅邪外出的作用，從而使酸中毒得以糾正［4］。

3 急性腦血管病

患者陳某，女性，68歲，退休職工。于2011年10月12日初診。素有高血壓病史，時頭痛、眩暈發作。突然于本月5 d 前昏仆不識人，右側肢體癱瘓，經CT 掃描診斷為腦出血（內囊左側），經控制血壓、降顱壓、止血、營養神經等治療5 d，患者高熱不退，請予會診。診見：患者已昏迷4 d，面色潮紅，左眼瞳孔縮小，身熱，體溫38.8℃，大便5 d 未行，牙關緊閉，小便赤澀，口眼歪斜，右側半身不遂，舌絳苔黃，脈弦滑。中醫診斷：中風閉證（陽閉）。辨證：痰熱腑實，風痰上擾。治宜：通腑化痰，輔以清熱息風。處方：大黃15 g，黃連10 g，半夏、橘紅、石菖蒲各15 g，生地黃20 g。鼻飼服藥3 劑，體溫降至37.0℃，意識轉清，額痛胸悶，大便未行，脈弦滑數。前方生地黃增加10 g，玄參20 g，麥冬15 g，服2 劑后解大便2次，量甚多，如羊矢狀，堅硬奇臭，額已不痛，體溫正常，煩熱均除，意識清醒，舌質紅，苔薄，脈弦滑。再以清熱化痰息風之品5 劑，僅見右側肢體癱軟，余癥均消。后以針灸理療近1月，肢體功能完全恢復。

按：中風雖有陽閉、陰閉之分，但以陽閉多見。陽閉以大便閉結不通為主要表現，甚至大便七八日一行，此時神志不清為腑實不通，邪熱內擾，導致心神昏矇所致。此證重用大黃，意在通腑泄熱，且祛瘀止血，使邪熱有去路，邪熱除則血自止，神自清［5］。同時配以化痰之品如半夏、橘紅以清泄痰熱，若大便得行，腑實得通，則患者即可轉危為安。此時大黃用量當足，可根據病情選擇，一般用10～25 g，量小則大便不得通，神志不得清。

4 慢性胰腺炎急性發作

患者趙某，男性，50歲，有10年慢性胰腺炎病史，近月頻繁急性發作。2 d 前吃油炸雞蛋后出現持續腹痛來診。刻診：患者腹痛劇烈，以左上腹為甚，口苦，惡心，腹脹。舌紅苔黃厚，脈弦。化驗單示：白細胞15.0×109/L，中性粒細胞百分比82%，血淀粉酶740 U/L，尿淀粉酶850 U/L，超聲提示：胰腺體積增大，胰頭水腫。中醫診斷：胃脘痛。辨證：肝郁氣滯證。治宜疏肝理氣，和胃通腑。處方：生大黃30 g，水煎取液300 mL，保留灌腸，每日2次。并取小承氣湯合黃連湯加減：生大黃（后下）、蒲公英各30 g，枳實15 g，厚樸、黃芩、梔子、赤芍、牡丹皮、廣郁金各10 g，延胡索20 g。每日1 劑，水煎取液，從胃管注入，夾管1 h，以大便每日3～6次為度。3日后復診：患者現每日稀水樣便5、6次，腹痛、口苦減輕，仍覺乏力，惡心，厭食，舌紅苔黃，脈弦澀。熱除大半，氣血未通，停用生大黃灌腸治療，小承氣湯中生大黃量減至10 g，余藥不變，繼服10 劑，諸癥消失，化驗血常規、血尿淀粉酶均恢復正常。

按：慢性胰腺炎屬中醫學脅痛、腹痛、胃脘痛的范疇，本病病機虛實夾雜，但有所側重。偏實者屬肝氣郁結、橫逆犯胃，氣滯血瘀，瘀留腸間，熱瘀互結，氣機阻滯。法當疏肝理氣、健脾益氣、清熱祛瘀。偏虛者，中氣虛損、氣血瘀滯，治宜扶脾柔肝，益氣祛瘀。急性發作者，當辨證求因，常在疏肝理氣、通腑泄熱的基礎上重用大黃，既清肝胃實火，又祛胃腸瘀滯［6］。

5 結語

大黃的臨床應用十分廣泛，涉及到內、外、婦、兒、骨傷各科多種疾病，為多用途的常用中藥。隨著現代藥理研究的不斷深入，大黃的治療作用為越來越多的中西醫工作者所關注，廣泛應用于治療急腹癥、消化道潰瘍、中毒性腸麻痹、外科術后腹脹、急慢性腎衰竭、各種出血、糖尿病腎病及再障性貧血抗凝狀態等，并收到了較為理想的效果。

［1］薛春生，王霞文.中藥藥理與應用［M］.2 版.北京：人民衛生出版社，1998：70.

［2］聶克.大黃藥理作用研究及思考［J］.山東中醫藥大學學報，2009，33（3）：239.

［3］陳德昌.大黃對危急重癥患者胃腸道的保護作用［J］.中國危重急癥醫學，2000，12（2）：87.

［4］馬駿，林善棪.大黃治療慢性腎功能衰竭作用機理探討［J］.中國中西醫結合雜志，1993，13（9）：570.

［5］焦東海，郭濟賢.生大黃止血作用的研究概況［J］.中成藥研究，1980，3（2）：34.

［6］張穎.大黃粉治療重癥胰腺炎32例［J］.中國中西醫結合急救雜志，2002，9（1）：15.