濕溫下血治驗

張安富 黃 雙 周成剛

（1.重慶市江津區白沙中心衛生院，重慶 402278；2.重慶市銅梁縣人民醫院，重慶 402560）

1 病例資料

錢某，女性，29歲，已婚。因反復發熱15 d，排暗紅色糊狀血便1次，于2012年8月12日入院。患者于7月27日無明顯誘因出現發熱，體溫38.5℃，伴咳嗽，咳少量泡沫痰，無血絲，無胸痛和氣促，無頭痛、鼻塞流涕，無腹痛。某院以支氣管炎治療5 d 后咳嗽、發熱好轉，停藥后體溫又升高，尤以午后至夜間為甚，最高時體溫可達39.5℃。8月12日排暗紅色糊狀血便1次，量約200 mL，急診收入院。既往否認有肝炎和消化道潰瘍史；無嗜酒史；月經史：停經6個月。查：T 37.6℃，P 106次/min，R 20次/min，Bp 14/8 kPa，神志清，表情淡漠，面色蒼白，皮膚、鞏膜無黃染、蜘蛛痣和肝掌，淺表淋巴結未觸及，扁桃體不腫大，頸軟，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性中啰音，心率106次/min、律整，各瓣膜區未聞及病理性雜音，下腹部稍膨隆，無腹壁靜脈怒張，全腹無壓痛和反跳痛，肝脾肋下未及，宮展臍下一橫指，腹水征（-），腸鳴音正常，生理神經反射存在，未引出病理反射。實驗室檢查：Hb 156 g/L，RBC 3.6×1012/L，WBC 11.5×109/L，N 0.76，L 0.24；大便隱血（++++）、RBC（++）、WBC（++）、黏液（+++）、上皮蟲卵（-）、阿米巴（-）。胸透示心肺正常。入院后擬診：（1）發熱便血原因待查，（2）妊娠6個月。給予禁食、抗炎、止血、輸血和支持療法等處理，并給予查肥達氏反應和復查血常規，入院第2日又排暗紅色糊狀血便5次，總量約500 mL，并出現高熱，體溫39℃。肥達氏反應：0.80，H 1∶320，血Hb 54 g/L，RBC 0.9×1012/L，WBC 5×109/L，診斷為腸傷寒并腸出血。給予抗傷寒及加強止血處理，于入院第3日仍排暗紅色血便4次，總量約500 mL，且高熱不退。晚8時出現面色蒼白加重，脈搏細數，皮膚濕冷，血壓下降（10.5/4 kPa），考慮為低血容量性休克。即給予吸氧、擴容、糾酸、升壓、輸血等處理。血壓維持于5～0/5.5～6 kPa，并請外科、婦產科會診。外科會診意見：患者腸傷寒并腸出血診斷明確，手術意義不大，應以內科保守治療為主。婦產科會診意見：懷孕6個月，有胎動，胎心音稍弱，無宮縮，目前不宜終止妊娠，禁用垂體后葉素。綜合會診意見，繼續內科治療，并請中醫科會診。

8月15日一診：患者面色蒼白，精神疲憊，言語低微，咳嗽頻頻，前額灼熱，體溫37.8℃，周身出汗，四肢厥冷，唇舌色淡，苔灰黑焦，脈微欲絕。此屬濕溫重癥。濕熱久羈氣分未解，熏蒸于里，濕漸化熱化燥，郁熱內閉，侵犯血分，迫血妄行，失血過多，氣隨血耗，是內閉外脫之危候。急宜益氣補血固脫，清熱涼血止血開閉。擬西洋參5 g，山羊粉15 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，黃連6 g，葛根15 g，槐花15 g，黑地榆15 g，黑側柏15 g，阿膠（烊）15 g，杏仁12 g，紫菀12 g，甘草5 g。每日2劑，湯藥置冰箱冷凍后服用。另用鮮白花蛇舌草100 g，墨旱蓮100 g，煲水頻頻代茶服之。8月17日二診：退熱，體溫36.7℃，咳嗽及汗止，神志轉清，頭暈、咽干、口渴大減，四肢轉溫，便血每日2次，總量約300 mL，夾有少量大便及稀水，舌淡紅，苔薄白有津，脈稍和緩。外脫已固，內熱得清，失血有所控制。擬西洋參5 g，白術12 g，山藥15 g，山羊粉15 g，黃連5 g，葛根15 g，生地黃15 g，丹皮10 g，白芍15 g，槐花15 g，黑地榆15 g，黑側柏15 g，阿膠（烊）15 g，甘草5 g。每日2 劑。草藥同前。8月22日三診：精神轉佳，面色、口唇淡紅，知饑，可進食米湯、肉汁，頭已不暈，能起床大小便，脈和緩有力。停吸氧，血壓14/7 kPa，效不更方，守上方3劑。8月25日復查血常規：Hb 92 g/L，RBC 4.2×1012/L，WBC 11.9×109/L，N 0.51，L 0.49，BPC 150×109/L。大便常規：黏液（+），WBC（+），上皮（+），OB（-）。病告痊愈。患者要求出院，同意帶藥回家調理。半年后隨訪患者體健，并順產一女嬰。

2 按 語

濕溫一證，留連氣分者較多，入血分者少見。此例乃濕熱蘊蒸氣分，日久濕漸化熱，邪熱迫血妄行，溢于腸腑，出血過多，來熱兇猛，雖用大劑量抗生素，止血、輸血（先后輸血達4000 mL），仍未能控制病情，治療上頗為棘手。經詳細辨證，采用獨參湯加槐花散及葛根芩連湯加減，以益氣固脫、清熱解毒、涼血止血諸法同施，藥證相符，則使患者轉危為安，體現了中西醫結合搶救危重病的優越性。筆者治濕溫病除辨證論治外，凡遇邪熱留連氣分，高熱不退，囑其用白花蛇舌草（新鮮）100 g煲水加紅糖頻服，1～2 d 即可退熱。若邪熱入營血者酌加鮮茅根、墨旱蓮草合煲之，療效更佳。