中西醫結合治療斷指143例臨床觀察

劉運濤 李新軍 呂景波

（遼寧省東港市中醫院，遼寧 東港 118300）

1963年陳中偉教授對世界首例斷肢再植成功進行了報道，其后，斷指（肢）再植在我國蓬勃發展。我院自2005年以來采用斷指再植術治療斷指病例143例168指，術后運用中西醫結合方法進行系統治療，取得理想效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共觀察143例，其中男性98例，女性45例；年齡16～58歲，平均29.21歲；傷后至來診時間30 min至20 h，平均4.20 h；切割傷91例，絞傷52例；損傷平面按指屈肌腱分區［1］，全部為鞘管區以遠平面離斷，不包括手掌區損傷（斷掌），其中完全離斷102例、112指，不完全離斷41例、56指；多指離斷20例，其中3指完全離斷2例、不完全離斷3例，2指完全離斷6例、不完全離斷9例。

1.2 治療方法 （1）手術方法：臂叢或指根神經阻滯麻醉后，患者仰臥手術臺上。首先進行徹底清創，這是關系到手術成敗的一個非常關鍵的步驟，需嚴格按照外科規范清創術的要求進行，過程中要注意保護斷端組織，若有活動出血，可按要求使用上臂氣囊止血帶或橡皮條指根結扎進行止血。刷洗消毒后，鋪無菌手術單，患手置于特制手術桌上，在肉眼和顯微鏡下再進行地毯式清創［2］。標記斷指兩斷端的動脈、靜脈、神經、肌腱，根據組織缺損情況采用短縮（0.5～1.0 cm以內）或不短縮截骨，以保證關閉傷口時皮膚無張力為標準，盡量保留關節，若關節面破壞嚴重，行關節功能位融合，用1.0 mm克氏針貫穿或交叉固定指骨。屈肌腱用kessler法，伸肌腱用十字法縫合。在10倍顯微鏡下修剪血管斷端至健康：管壁光滑、內膜無損傷，縫合血管時應予局部肝素化，用肝素、利多卡因氯化鈉溶液間斷沖洗，10～11“0”線無創、準確、均勻地吻合血管，一定要做到穩、準、輕、巧、針距、邊距要均勻，血管外翻縫合，吻合無張力，若血管缺損1.0 cm以上，則取前臂掌側皮下血管移植（移植長度1～3 cm）或行臨指血管轉位。9“0”線吻合指神經，皮膚縫合，石膏托固定。（2）術后處理：絕對臥床7～10 d，室內保溫，60W 燈泡距手 30～40 cm間距持續照射。進行抗感染、抗凝、抗血管痙攣藥物治療，同時根據骨科三期用藥原則給中藥內服，早期治以活血化瘀、消腫止痛，用活血止痛湯（《傷科大成》方），用藥7 d；中期治以和營通絡、接骨續筋，續骨活血湯（《中醫傷科講義》方），用藥7 d；后期治以益氣養血、滋補肝腎為原則，用補腎壯筋湯《傷科補要》方，用藥14 d。忌煙酒。密切觀察有無血管危象，及時處理。（3）功能康復：術后早期（肌肉、肌腱、血管神經、骨骼等重要組織愈合期）即可以開始康復治療，方法為抬高患肢、健指等張或等長肌肉練習、TDP照射。術后中期（組織愈合內外固定去除開始至手指功能基本恢復期）要求并指導患者進行系統的康復，方法為關節活動度練習、肌力練習、作業療法訓練等，輔以蠟療、給中藥（海桐皮湯）熏洗，每日1次，結合神燈、超短波、磁療等理療，此期可能持續月余，務必堅持。術后后期相當于康復療效的鞏固期，視患者的功能康復情況進行必要的功能鍛煉，即使有需要二次手術者，也要系統進行術后中期康復，為再手術創造良好的功能恢復條件。

1.3 療效標準 手功能評價標準采用中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定［3］評定傷指功能恢復情況，分別評定運動、感覺、血液循環狀態、外觀及恢復工作情況，總分為100分。“優”為得分100～80分，“良”為得分 79～60分，“差” 為得分 59～40分，“劣” 為得分不足40分。

2 結 果

本觀察中，143例、168指，成活132例156指，成活率 92.86%。手術時間 110～790 min，平均 200 min。術后2例創口皮膚部分壞死，1例經換藥創口愈合，1例行皮瓣修復后愈合。5例出現創口感染，3例經抗生素抗炎、創口換藥后愈合，2例因感染嚴重截指。經3～6個月隨訪，結果優89指（52.98%），良 52例（30.95%），差 20例（11.90%），劣 7例（4.17%）。

3 討 論

斷指再植是把完全或不完全性離斷的肢體在光學放大鏡的助視下重新接回原位，恢復血液循環，使之成活并恢復一定功能的高精細手術。

3.1 斷指再植適應癥 斷指再植目的是為了恢復一個完整的有功能的手，其適應癥是為了達到上述目的而進行的選擇。隨著顯微外科技術的發展及臨床經驗的積累，使得斷指再植適應癥范圍不斷擴大，具體主要及相對適應癥參考相關專業書籍，在此不贅述。我們認為從事手外專業人員面對斷指患者，務必全力而為之，不可畏懼艱苦和擔心后果而退縮。本組病例中1例3指多段離斷，再植手術持續近800 min而全部成活。

3.2 麻醉選擇與止血帶應用 依據損傷平面高低和斷指多少選擇臂叢神經阻滯麻醉或者指掌側固有神經阻滯麻醉（指根阻滯麻醉）。手部組織結構精細，末梢循環豐富，手術出血多，而斷指手術又要求精細，故當用止血帶。本組143例，臂叢神經阻滯麻醉32例，指根阻滯麻醉111例。上臂自動氣囊止血帶壓力成人30～40 kPa、兒童20～25 kPa，時間在90 min以內。若需要延長止血時間，則要完全放松止血帶5 min以后再重新驅血充氣止血。若使用橡皮條指根結扎止血，橡皮條寬度應不小于1 cm，時間在60 min以內。延時要點同氣囊止血帶。

3.3 術中注意事項 清創一定要徹底，這是再植成功的前提，一旦感染則前功盡棄。特別要注意無創操作，對皮膚、肌肉、肌腱、動靜脈、指神經等重要組織辨識要清晰，操作要輕柔，禁粗暴盲目鉗夾及鈍性剝離。骨骼盡量少短縮，盡量保留關節，血管吻合要標準外翻吻合，有條件至少吻合2條以上指背靜脈，以保證回流，指動脈、指神經充分吻合好。吻合血管時要注意肝素化。

3.4 術后治療 絕對臥床，保溫，抗感染、抗凝、抗血管痙攣，按骨折三期辨證應用中藥，同步進行系統的三期康復。中藥的作用對于促進創面的修復，軟化疤痕，消除腫脹，改善功能和減輕后遺癥等具有明顯作用［4］，而物理治療可以減輕組織水腫，控制炎癥，改善局部血液循環［5］，盡早及時進行功能訓練可以預防肌腱、關節粘連和僵直，促進腫脹消退，促進骨折愈合，減少肌肉萎縮［6］。

本觀察中，應用精湛的顯微外科技術、規范的術后治療、三期辨證應用中藥、系統的術后康復，中西醫結合治療斷指，取得了滿意的效果，使斷指指功能得到康復，是一種優良的方法。

［1］顧玉東，王澍寰，侍德.手外科手術學［M］.上海：復旦大學出版社，2003：17.

［2］程國良.特殊斷指再植與展望［J］.中華顯微外科雜志，2000，23（2）：19-20.

［3］程國良.手指再植與再造［M］.2版.北京∶人民衛生出版社，2005：223-224.

［4］王寶紅，李文香，牛清霞.中藥熏洗在斷指再植術后傷指康復的作用觀察及護理 ［J］.實用醫技雜志，2006，13（15）：2696-2697.

［5］張燕翔，柴益民，王保春，等.斷指再植術后的系統全程化康復治療［J］.中國臨床康復，2004，32（8）：170.

［6］王澍寰.手外科學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，1999：499.