電視胸腔鏡縱隔腫瘤切除術19例療效觀察

馮 毅

（廣西北海市人民醫(yī)院胸心外科，廣西 北海 536000）

電視胸腔鏡縱隔腫瘤切除術19例療效觀察

馮 毅

（廣西北海市人民醫(yī)院胸心外科，廣西 北海 536000）

目的探討電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除手術的臨床療效。方法回顧性分析007年2月至2012年5月我們采用電視胸腔鏡手術治療19例縱隔腫瘤患者臨床療效。結果本組16例完成胸腔鏡下縱隔腫瘤切除，3例需中轉4～6cm輔助小切口完成手術；所有病例均治愈出院，無明顯嚴重并發(fā)癥發(fā)生；術后平均隨訪12個月，均無復發(fā)；術后病理檢查確診為：胸腺瘤7例，神經源性腫瘤5例，畸胎瘤3例，心包囊腫2例，支氣管囊腫和胸腺囊腫各1例。結論電視胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤安全、有效，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點。

電視；胸腔鏡手術；縱隔腫瘤

隨著電視胸腔鏡手術（vidio-assited thoracic surgery，VATS）器械的改進及技術的提高，近年來胸部微創(chuàng)手術在胸外科各個領域有了長足的發(fā)展，其中VATS在縱隔腫瘤切除術中得到越來越廣泛的應用。2007年2月至2012年5月我們進行了VATS縱隔腫瘤切除手術19例，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組縱19例隔腫瘤患者，男12例，女7例，年齡20～65歲，平均（42.2±15.3）歲。其中前、中縱隔腫瘤10例，后縱隔腫瘤9例。瘤體直徑2.1～8.4cm，平均（4.9±1.7）cm。有不同程度胸悶、胸痛、咳嗽及肌無力等癥狀者11例，無明顯臨床癥狀者8例。所有病例術前均經胸部X線片、CT和（或）MRI檢查明確腫瘤部位、侵及范圍、包膜情況及與周圍臟器關系等。

1.2 手術方法

患者均采取氣管插管靜脈復合麻醉，行健側單肺通氣。前縱隔患者采取抬高30°～40°平臥位，中、后縱隔腫瘤患者采取健側臥位。采取三孔法，先于腋中線6～8肋間作第一個套管口，置入30°胸腔鏡探查，明確腫塊部位及其毗鄰血管、神經、臟器關系后，根據(jù)具體探查結果按倒三角形決定主操作孔及副操作孔位置，一般在第3～6肋間，必要時可沿套管口延長切口4～6cm。電刀或電鉤打開表面包膜，從腫瘤外膜以鈍性加銳性小心分離，遇到滋養(yǎng)血管根據(jù)血管大小適當處理，較小血管可超聲刀離斷，較大血管選用鈦夾或鏡下縫扎。發(fā)現(xiàn)有較大出血點時用吸引器吸凈視野，用血管鉗或鈦夾處理，然后酌情對出血點進行結扎或縫扎。較小的瘤體完整切除后裝入標本袋中，從手術孔中取出；體積較大的囊性腫瘤，如影響顯露及分離時，先穿刺放液或抽吸縮小瘤體后再逐步剝離；較大的實體瘤完整取出困難者，可在標本袋中夾碎腫瘤后分步取出；對于與周圍結構關系緊密確實殘留部分包膜者，用電刀燒灼預防腫瘤復發(fā)。合并有重癥肌無力者，常規(guī)切除胸腺及兩側縱隔心包前脂肪組織。術中嚴格遵循無瘤技術操作，防止切口感染及腫瘤種植。

2 結 果

本組16例完成胸腔鏡下縱隔腫瘤切除，1例因瘤體過大中轉4～6cm輔助小切口完成，2例合并重癥肌無力者術中輔助小切口完成胸腺擴大切除術。手術時間30～150min，平均（106.5±24.8）min；術中出血30～260mL，平均（135±27）mL；術后胸腔閉式引流時間1～4d，平均（2.1±0.6）d；住院時間4～12d，平均（6.5±2.8）d。所有病例均治愈順利出院，術中及住院期間均無明顯嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。術后隨訪6～18個月，平均12個月，無腫瘤復發(fā)病例。

術后病理檢查確診為：胸腺瘤7例，神經源性腫瘤5例，畸胎瘤3例，心包囊腫2例，支氣管囊腫和胸腺囊腫各1例。

3 討 論

縱隔腫瘤主要包括胸腺瘤、神經源性腫瘤、原發(fā)性囊腫、淋巴瘤等，其中良性腫瘤占58%～75%[1]，一旦確診，除外手術禁忌癥者，原則上均應該及時手術治療。傳統(tǒng)手術方式多為外側開胸或胸骨正中劈開徑路進行手術切除，但創(chuàng)傷大、出血量多、術后恢復慢，且對呼吸循環(huán)功能影響較大。上世紀90年代Landreneau等首次采用VATS成功完成縱隔腫瘤切除手術，經過之后多年的改進和發(fā)展，該術式因創(chuàng)傷小、恢復快、切口美觀等優(yōu)點而得到胸外科醫(yī)師的認可，越來越多的取代傳統(tǒng)開胸手術[2]。由于縱隔腫瘤絕大多數(shù)為良性，手術技術要求相對較低、操作較簡單，尤其適合采取VATS治療。但并非所有縱隔腫瘤都可以行VATS，應嚴格掌握手術適應證，需結合術前胸部X線片、CT或MRI檢查了解腫瘤部位、范圍、包膜情況及與周圍血管、臟器的關系來選擇病例[3]。對于術前確診為惡性浸潤性胸腺瘤或后縱隔啞鈴狀神經源性腫瘤經椎間孔向椎管內生長者，不應列入VATS適應證，需考慮行傳統(tǒng)開胸手術治療。資料報道[4]VATS治療縱隔腫瘤適應證為：①直徑6cm一下、瘤體相對較小；②腫瘤與縱隔大血管界限清晰，且保持較完整的包膜；③不伴有或術前經保守治療控制的重癥肌無力的非外侵潤性胸腺瘤。本組19例縱隔腫瘤患者術前均行胸部X線片、CT和（或）MRI影像學檢查評估病情后，除了3例需中轉4～6cm輔助小切口完成外，其余16例均順利完成VATS腫瘤切除術，術中及術后均無明顯并發(fā)癥。

行VATS需術中保持清晰、穩(wěn)定、無遮擋的術野，應采取雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，并根據(jù)腫瘤位置采取相應的手術體位。一般選擇3切口，胸腔鏡置入切口距離瘤灶15～20cm，主、副操作孔呈倒三角形位于胸腔鏡切口兩側。胸腔鏡置入后仔細探查瘤體位置、大小及其與周圍結構關系，采用鏡下鈍性分離為主，結合銳性分離，遇到滋養(yǎng)血管時根據(jù)血管大小選擇超聲刀離斷、鈦夾夾閉或鏡下絲線結扎的方式處理。囊腫尤其是淋巴管囊腫需仔細處理，較大體積而影響術中操作者，可先進行穿刺或抽吸放液減壓，待瘤體縮小后再剝離，盡可能給予完整切除囊腫，對于與重要臟器關系密切實在無法完全切除而殘留小片囊壁者，應用電刀燒灼處理殘留囊壁，避免復發(fā)。合并重癥肌無力者應行胸腺擴大切除連同兩側縱隔心包前脂肪組織一起完整清除。必要時可延長手術孔采取小切口輔助完成手術，防止發(fā)生不必要的并發(fā)癥[5]。

綜上所述，VATS切口小、創(chuàng)傷小，鏡下可提供清晰的術野，有利于術中進行精細的解剖分離，對肌間肌群及呼吸循環(huán)功能損傷小，術后恢復快，是一種微創(chuàng)、先進的術式。胸腔鏡技術可用于大多數(shù)縱隔腫瘤尤其是良性腫瘤的切除，但仍需嚴格掌握好適應證及禁忌證。

[1] 李旭,涂遠榮,林敏,等.電視胸腔鏡縱隔腫瘤手術46例報告[J].福建醫(yī)科大學學報,2006,40(6)∶658.

[2] 李運,隋錫朝,卜梁,等.電視胸腔鏡手術治療后縱隔腫瘤[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2010,17(6)∶475-478.

[3] 張倬,張程.電視胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤45例報告[J].華南國防醫(yī)學雜志,2010,24(1)∶50-51.

[4] 俞暉,李勇.16例胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術療效分析[J].山東醫(yī)藥,2011,51(35)∶11.

[5] 羅玉忠,何巍,廖壽合.電視輔助胸腔鏡手術在縱隔腫瘤治療中的應用[J].廣西醫(yī)科大學學報,2010,27(6)∶890-891.

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1671-8194（2013）13-0253-02