梗阻性黃疸術后合并急性胃黏膜病變診治體會（附3例病例報道）

侯振科* 高云峰

（瓦房店市中心醫院普外二病房，遼寧 瓦房店 116300）

梗阻性黃疸術后合并急性胃黏膜病變診治體會（附3例病例報道）

侯振科* 高云峰

（瓦房店市中心醫院普外二病房，遼寧 瓦房店 116300）

梗阻性黃疸術后；急性胃黏膜病變；質子泵抑制劑

急性胃黏膜病變（AGML）又稱應激性潰瘍、應激性黏膜病變（SRMD）、急性糜爛性胃炎和急性出血性胃炎等[1]，是指機體在嚴重創傷、大型手術、危重疾病等嚴重應激狀態下，發生的急性胃黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴重者可導致消化道穿孔，致使全身情況進一步惡化。重度黃疸也是急性胃黏膜病變的常見病因。現將我院普外科收治的梗阻性黃疸術后合并急性胃黏膜病變3例病例報道如下。

1 病例資料

病例1：患者女性，66歲。因“梗阻性黃疸，膽總管下段癌”入院。入院時查總膽紅素402.6μmol/L，直接膽紅素308.2μmol/L，間接膽紅素94.4μmol/L。予還原性谷胱甘肽等保肝、對癥治療，行經皮肝穿膽管引流術（PTCD），降黃治療10d，復查總膽紅素下降至126.0μmol/L，直接膽紅素84.2μmol/L。行術前準備，于全麻下行“胰頭十二指腸切除術”。術后常規予奧美拉唑40mg日二次靜脈注射治療。術后第3日胃管開始引出新鮮血性液。急診胃鏡檢查：吻合口良好，未見出血，胃黏膜廣泛糜爛、出血，診斷為急性胃黏膜病變。予補液、輸血治療，并予奧美拉唑80mg靜推后，再予奧美拉唑8mg/h微量泵泵入（80—8方案），連用2d，出血漸停止。繼續予奧美拉唑40mg日二次靜脈注射治療8d。患者恢復良好，痊愈出院。

病例2：患者男性，46歲。以“梗阻性黃疸，胰頭癌”為診斷入院。入院時查總膽紅素268.0μmol/L，直接膽紅素189.6μmol/L。行術前準備后，于全麻下行“膽囊—空腸、空腸—空腸腸間吻合術”。術后常規予奧美拉唑40mg日二次靜脈注射治療。術后第2日，胃管引出新鮮血性液，急診行胃鏡檢查示：胃黏膜廣泛糜爛、潰瘍、出血，診斷為急性胃黏膜病變。按上述80-8方案治療，連用2d，出血停止，繼續用奧美拉唑40mg日二次靜脈注射治療7d。患者術后第15日痊愈出院。

病例3：患者女性，52歲，以“梗阻性黃疸、膽囊結石膽總管結石”為診斷入院。入院時查總膽紅素356.0μmol/L，直接膽紅素278.2μmol/L。行術前準備后，于全麻下行“膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術”。 術后常規予奧美拉唑40mg日二次靜脈注射治療。術后第1日胃管引出新鮮血性液，急診行胃鏡檢查示：胃黏膜廣泛糜爛，潰瘍、出血，診斷為急性胃黏膜病變。按上述80-8方案治療，連用3d后出血停止，繼續用奧美拉唑40mg日二次靜脈注射治療7d。術后第14日患者無不適，痊愈出院。

2 討 論

急性胃黏膜病變是臨床常見的并發癥。通常認為原發病越重，急性胃黏膜病變發生率越高，病情越兇險，病死率越高。有效地防治急性胃黏膜病變可明顯改善患者的預后[2]。急性胃黏膜病變的診斷依據：①有誘發急性胃黏膜病變的高危因素；②在原發病或相關情況發生后兩周內出現上消化道出血；③內鏡檢查可見胃黏膜廣泛糜爛、潰瘍、出血[2]。本組病例均為重度黃疸，且為較大手術后1～3d發病，均行胃鏡檢查確診。梗阻性黃疸術后發生急性胃黏膜病變的原因：①腸道膽鹽缺乏致脂溶性維生素吸收障礙，從而導致凝血因子及凝血酶合成不足，機體凝血功能降低；②高膽紅素血癥使肝臟的Kuppfer細胞功能下降，降低了肝臟清除內毒素的能力，內毒素的作用導致胃腸道血運減少，局部缺血，組織灌注不良，黏膜糜爛、壞死、出血，從而發生急性胃黏膜病變；③術后機體處于應激狀態及禁食，常伴有代謝性酸中毒及糖皮質激素分泌增多，導致氫離子屏障功能下降，胃平滑肌收縮、淤血、水腫和糜爛，導致急性胃黏膜病變。有學者提出，梗阻性黃疸術后合并急性胃黏膜病變發生率為6%～14%，且黃疸越重，急性胃黏膜病變發生率越高[2]。急性胃黏膜病變應該以預防為主，要充分重視應激原的處理與控制。對于較嚴重的梗阻性黃疸，應該于手術前行PTCD減黃，以降低術中及術后失血，提高手術耐受性，避免急性胃黏膜病變的發生。本組病例1雖然術前經PTCD減黃，卻仍然發生了急性胃黏膜病變。通常應用質子泵抑制劑（如奧美拉唑，潘托拉唑）靜點來預防急性胃黏膜病變。但是誘發急性胃黏膜病變的因素是多源化的，并非單純改變酶性環境即可預防，若不消除或降低應激原以及精神高度緊張等因素導致的胃腸缺血，僅應用藥物預防，未必能有效的預防急性胃黏膜病變的發生。本組病例術后均予奧美拉唑靜點，但仍發生了急性胃黏膜病變。另外，目前長期服用非甾體抗炎藥物（阿斯匹林）的患者較多，阿斯匹林能抑制環氧合酶?1，導致胃腸黏膜生理性前列腺素合成不足，長期應用阿斯匹林易于發生手術中及術后出血，增加了發生急性胃黏膜病變的風險。所以通常要求非急診手術患者應停用阿斯匹林至少1周。對于術后胃管引出血性液，應果斷進行胃鏡檢查，以明確診斷，并可內鏡下止血治療，尤其對于涉及胃的手術，可以鑒別是否胃吻合口出血，避免延誤最佳處理時機。若發生急性胃黏膜病變應該迅速采取正確的治療措施，目前推薦：輸血、補液維持患者血流動力學穩定；奧美拉唑首次劑量80mg靜推，以后8mg/h微量泵泵入維持；如果仍不能控制出血，病情許可下應立即行內鏡檢查并實行內鏡下止血治療；出血停止后，應繼續應用質子泵抑制劑治療7d，以防止再次發生胃出血[3]。本組病例經上述80—8方案治療，均有效止血。

[1] 黎介壽.應激性潰瘍[J].中國實用外科雜志,1998,18(1)∶45-48.

[2] 徐俊超,孫備,李軍,等.梗阻性黃疸術后并發應激性黏膜病變4例報告[J].中國實用外科雜志,2011,31(10)∶979-980.

[3] 張忠濤.普通外科應激性粘膜病變的預防與治療——中國普通外科專家建議[J].中國實用外科雜志,2009,29(11)∶881-882.

R657.4

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1671-8194（2013）13-0317-01

*通訊作者：E-mail:houzhenke@sina.com