鎖定鋼板聯合對側經皮螺釘治療復雜脛骨平臺骨折28例

黃祖貝 彭小春 支 宇 李忠菲

廣西壯族自治區興安界首骨傷科醫院，廣西 桂林 541306

鎖定鋼板聯合對側經皮螺釘治療復雜脛骨平臺骨折28例

黃祖貝 彭小春 支 宇 李忠菲

廣西壯族自治區興安界首骨傷科醫院，廣西 桂林 541306

目的：評價鎖定鋼板聯合松質骨螺釘內固定治療復雜性脛骨平臺骨折的療效。方法：采用有限切開鎖定鋼板聯合對側經皮松質骨螺釘內固定治療28例復雜性脛骨平臺骨折。結果：28例均獲得隨訪，隨訪時間8～24月。膝關節功能按Hohl評分法評定：優21例，良4例，可2例，差1例。優良率89.2%。結論：有限切開鎖定鋼板聯合對側經皮松質骨螺釘內固定是治療復雜脛骨平臺骨折的有效方法，術后配合正確有效的關節功能鍛煉是提高療效的重要手段。

脛骨平臺骨折；鎖定鋼板；經皮螺釘

脛骨平臺骨折是常見的負重關節內骨折，骨折常粉碎嚴重，其中復雜性脛骨平臺骨折（Schatzker分型IV和V型），多因高能量損傷所致，骨折往往粉碎，移位較重，合并局部軟組織較重挫傷，治療難度較大。近年來治療水平有很大的提高，但是各種并發癥仍時有發生，特別是術后切口感染、皮膚/軟組織壞死、內固定外露和創傷性關節炎等，給患者帶來痛苦的同時也給醫生的治療帶來很多挑戰［1］。我科自2009年1月至2010年10月采用鎖定鋼板聯合對側經皮松質骨螺釘治療脛骨平臺復雜骨折28例，取得良好療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例患者，男18例，女10例；年齡18～62歲，平均45歲。骨折按Schatzke分型：V型19例，VI型9例。以受傷原因分類：車禍12例，高處墜落傷10例，摔傷6例。26例為閉合性損傷，2例為開放性骨折（均為II類）。其中合并半月板損傷12例，合并前交叉韌帶損傷1例，合并膝內外側韌帶損傷4例，合并其它部位骨折5例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前評估 患膝行正側位X線片及螺旋CT掃描明確診斷，了解骨折粉碎程度及關節面的塌陷情況，患者受傷后均行石膏托外固定。開放性骨折行清創，待患肢腫脹消退，皮膚有皺褶后再行手術治療。術前要加強股四頭肌收縮鍛煉。

1.2.2 骨折復位內固定 根據骨折分型選擇適合的切口，筆者全部選用改良前外側、前內側的單切口，暴露骨折端時不剝離骨折，骨折復位時盡可能不干擾骨膜及與骨塊相連的軟組織，所有骨折均先復位好關節面，必要時采用撬撥使關節面平整，并先用克氏針固定。骨缺損區取髂骨植骨并用克氏針或鏍釘固定。如鋼板放外側，則先在內側予1～2枚松質骨螺釘固定（防止內外髁分離，不穩），再將鎖定鋼板置于外側，上好加壓螺釘（鋼板近端沒有加壓孔），鎖定螺釘，如合并脛骨中上段及上段骨折，則將鎖定鋼板放好，先在骨折斷遠近側（手法復位后），打入加壓螺釘，后再上其它鎖定螺釘，合并內外側副韌帶或交叉韌帶損傷者均未做特殊處理。術中發現半月板損傷，均根據損傷情況行修補，部分或全部切除（大部分為桶柄裂損傷，均行縫合，有一例破裂嚴重行全切除），術中關節腔注入玻璃酸鈉注射液。

1.3 術后處理 麻醉過后，行踝關節及股四頭肌功能鍛煉，關節囊外置硅膠管負壓引流48h后拔除，彈性繃帶包扎，石膏托外固定4周后拆除，行膝關節屈伸鍛煉，并帶支具扶雙拐不負重行走，術后3個月X線攝片顯示骨折愈合良好后方可于患肢負重。

2 結果

28例均獲得隨訪，隨訪時間為8～24月。膝關節功能按Hohl評分法評定：優21例，良4例，可2例，差1例。優良率89.2%（89.28%）。術后無1例出現切口感染，術后并發創傷性關節炎3例，其中有2例合并半月板損傷（有1例已行全切），有1例脛骨平臺關節面再塌陷，與過早負重有關（術后2個月棄拐行走）；有3例患者術后不能耐受疼痛，不配合康復功能訓練造成膝關節僵硬，所有患者均無骨不連。

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床上常見的負重關節內骨折，其治療的目的是讓患者獲得一個結構穩定、對位良好、關節面平整、活動正常且無疼痛的膝關節，并最大程度保護軟組織，防止術后感染、鋼板外露、減少創傷性關節炎的發生，降低患肢致殘率［2］。

3.1 手術方法的選擇 術前詳細了解骨折情況，能給合理選擇手術方案提供參考。傷后7～13天，患者全身情況改善，局部軟組織腫脹減退，皮膚皺褶，如患肢有水泡，待水泡干結，出現皮膚皺褶是手術的最佳時機。復雜脛骨平臺骨折，Schatzkeriv IV、V型骨折常伴有內髁雙髁骨折，特別是V型及VI型，如果采用雙鋼板內固定術，這種固定方式是需要骨折端大范圍剝離，軟組織損傷非常大，再加上安放內固定物體積大，閉合切口時張力高，容易造成切口感染，皮膚、軟組織壞死，鋼板外露［3－5］。有學者采用有限切開內固定結合組合式外固定器治療復雜脛骨平臺骨折，這種手術方式對骨折復位比較困難，容易出現復位的欠佳，護理困難，外固定器針眼感染，甚則出現關節內感染。單切口有限切開鎖定鋼板結合對側經皮松質骨螺釘內固定通過有限切口鎖定鋼板聯合對側經皮松質骨螺釘內固定，減少對骨折周圍軟組織損傷，骨膜剝離，有利于切口及骨折愈合，可以有效減少術后切口感染，皮膚、軟組織的壞死及鋼板外露的發生，降低患肢致殘率；可使關節面達到解剖復位并獲得較牢固骨折固定，并可恢復脛骨平臺正常寬度。因此，單切口有限切開鎖定鋼板結合對側經皮松質骨螺釘內固定是處理脛骨平臺復雜脛骨平臺骨折較理想的方法。

3.2 脛骨平臺骨折術后早期功能鍛煉的必要性 早期進行股四頭肌收縮鍛煉及早期屈伸鍛煉可促進關節局部血液循環，促進骨折愈合，并可預防下肢深靜脈栓塞；增加關節軟骨營養和代謝活動，加速關節和周圍軟組織修復，刺激具有雙重分化能力的細胞向關節軟骨轉化，充分修復膝關節，降低骨性關節炎的發生率；盡可能減輕關節粘連，改善關節活動度。盡可能恢復關節的原有功能。本組病例我科采用早期功能鍛煉顯著減輕了關節粘連和僵硬的發生。

復雜性脛骨平臺骨折雖然治療難度較大，但采用有限鎖定鋼板聯合對側經皮松質骨螺釘治療能取得堅強固定、減少軟組織剝離范圍、骨折愈合快、感染率低和功能恢復好等療效，是一種較好的治療方法。

［1］林博文，黎偉凡，肖德明等.復雜脛骨平臺骨折的手術治療［J］.骨與關節損傷雜志，2001，16（2）：98.

［2］王秋根，湯旭日，張秋林.脛骨平臺骨折合并周圍韌帶損傷治療探討［J］.中華骨科雜志，2004，（6）：264－266.

［3］羅從風，陳云豐，高洪等.改良雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折［J］.中華骨科雜志，2004，6：326－329.

［4］黃潤堂，張永豪，賀新勇等.脛骨平臺骨折138例手術治療體會［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25，（6）：564－565.

［5］諶業光，王軍，武興國，等.改良入路雙鋼板固定治療復雜脛骨平臺骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（1）72－73.

R683.42

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1007－8517（2013）05－0094－02

2013.01.23）