老年人肺部感染并發腦梗死22例診治體會

孫建華 丁榮椿

江西省于都縣人民醫院神經內科，江西 于都 342300

老年人肺部感染并發腦梗死時臨床表現多不典型，易漏診、誤診。筆者對近6年來收治的老年人肺部感染并發腦梗死22例的臨床資料進行分析，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 22例患者，男18例，女4例;年齡62～88歲，平均68歲;基礎疾病為:慢性阻塞性肺疾病并有肺心病13例，慢性阻塞性肺疾病伴高血壓2例，冠心病1例，糖尿病3例，支氣管哮喘1例，僅為單純肺部感染2例。既往均無腦血管疾病史。

1.2 診斷標準 出現以下3項以上可診斷為肺部感染:①有咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等呼吸系統癥狀;②雙肺可聞及干濕啰音，呼吸音減弱，不同程度肺實變體征;③體溫升高≥37.5℃，伴有白細胞計數≥10×109/L;④X線胸片呈炎性改變;⑤痰培養有致病菌生長。腦梗死按1995年全國第4屆腦血管會議制定的診斷標準［1］。

1.3 臨床表現 咳嗽、咳痰22例，心悸、胸悶7例，呼吸困難8例，失眠、煩躁、反應遲鈍、神志淡漠11例，嗜睡2例;雙肺干濕啰音11例，單純濕啰音10例，雙肺呼吸音減低5例;雙下肢水腫8例，肢體麻木11例，一側肢體活動障礙18例 (肌力0級2例，Ⅱ～Ⅲ級8例，Ⅳ級8例)。

1.4 實驗室檢查 白細胞升高22例 (≥10×109/L);血流變學檢查:紅細胞比容升高11例，全血粘度升高18例，血漿粘度比升高14例。

1.5 X線胸片 22例均呈肺部炎性改變。

1.6 頭顱CT 多發梗死灶17例，單發梗死灶5例;梗死灶主要位于基底節周圍，其中左基底節10例，右基底節8例;腦葉4例，其中枕葉1例，顳葉2例，額葉1例。

1.7 誤診和預后 誤診為肺性腦病5例，給予持續低流量吸氧，積極控制感染，通暢呼吸道，改善心肺功能等治療后，神經、精神癥狀無改善;誤診為抑郁性精神病1例，給予鎮靜劑治療后癥狀加重。22例腦梗死的治療均采用了在抗感染基礎上給予降顱壓、改善腦供血、活血化瘀等。

1.8 結果 治愈17例，好轉4例，1例死于腦水腫、呼吸循環衰竭。

2 討論

肺部感染可誘發或導致腦梗死［2］，其機制可能與以下因素有關:①感染使單核細胞和巨噬細胞激活，從而使凝血酶原的表達增強，患者凝血功能亢進。②使外周血腫瘤壞死因子及其他因子水平增加，從而改變了內皮細胞的凝血功能，增強了內皮細胞表面粘附分子的表達，使血細胞與內皮細胞粘附性增強;另一方面細胞因子水平增高，可抑制C－蛋白和S－蛋白介導的抗凝系統，增強了凝血因子水平。③使血漿凝血血因子Ⅰ增高，機體處于促凝狀態。④損傷了血管內皮細胞，合成和釋放內皮素 (ET－1)增加，ET－1是致腦血管痙攣的一種重要物質。⑤COPD肺心病患者，機體長期缺氧，致繼發紅細胞增多，血小板聚集性增加，患者血液呈高凝狀態。⑥COPD肺心病急性加重期，缺氧、酸中毒使毛細血管通透性增強，血漿外滲，血液濃縮;右心衰竭使肝瘀血，肝功能降低，白蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓下降，血漿中水分外滲，導致血粘度增高。從血流變學測定結果可看出，患者的大部分指標高于正常。⑦部分患者還伴有高血壓、糖尿病、冠心病，使腦梗死更易發生。

肺部感染出現神經精神癥狀時，如果合并肢體活動障礙，應想到腦梗死的診斷，如果缺乏明顯的定位體征則易診斷為肺性腦病。本組22例中誤診6例 (27%)，其中誤診為肺性腦病5例。筆者的體會是:①并發肺性腦病時有精神興奮過程，如煩躁、失眠、精神錯亂等，而肺部感染合并腦梗死則開始就有頭暈、反應遲鈍。②肺性腦病患者無肢體活動障礙，而肺部感染合并腦梗死患者則多有肢體活動障礙。③肺性腦病經過抗感染、解痙平喘、祛痰、呼吸興奮劑等治療神志會逐漸清醒，而肺部感染合并腦梗死患者無明顯改善。因此，當肺部感染出現精神癥狀時，應及時行頭顱CT，避免漏診、誤診。

［1］中華神經科學會、中華神經外科學會.各類腦血管病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):379.

［2］閆樂平，李萍.老年人近期感染與急性腦梗死160例分析［J］.中國實用內科雜志，2001，21(11):660.