主動脈弓的解剖及胚胎學發展的研究現狀

郭丹綜述 , 林卡莉 , 李啟華審校

主動脈弓的解剖及胚胎學發展的研究現狀

郭丹綜述 , 林卡莉 , 李啟華審校

心腦血管疾病介入治療近年來取得了突飛猛進的發展 , 已經逐漸延伸至特殊部位的血管。其中以主動脈弓部血管相關介入治療的關注最為常見 , 不僅是主動脈弓毗鄰心臟 , 而且主動脈弓上有頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈三大重要的分支血管 , 是腦血管介入治療的必經之路。為此本文綜述主動弓的解剖及胚胎學發展的研究現狀 , 旨在為心腦血管疾病介入醫生提供臨床參考 , 對認識疾病本身、探索新的手術解剖入路有一定指導作用。

主動脈弓；解剖；胚胎學

近年來 , 血管介入治療在微創外科領域取得了突飛猛進的發展。但胸主動脈疾病一直是血管介入治療中具有挑戰的領域 , 不僅是因為胸主動脈毗鄰心臟 , 更重要的是主動脈弓上有頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈三大重要的分支血管。而在臨床實踐中 , 主動脈弓三大分支血管存在一些特殊的解剖變異 , 這使胸主動脈的血管介入治療顯得更加困難。此外 , 主動脈弓分支血管是腦血管介入治療的必經之路 , 認識主動脈的解剖及胚胎學的研究現狀有重要的臨床意義 , 為此我們對這一研究現狀作一綜述。

1 正常主動脈弓及其分支血管的解剖[1-3]

升主動脈是體循環血管的起源，相當于胸骨下緣第3肋軟骨。它沿脊柱左前方下行 , 依次行程是升主動脈、主動脈弓和降主動脈。其中主動脈弓續接升主動脈 , 弓形彎向左后方 , 跨左肺動脈根部。多數人群中 , 主動脈弓的大彎側依次發出三大分支從自右向左依次是頭臂干（又稱無名動脈）、左頸總動脈、左鎖骨下動脈。頭臂干為一短粗的動脈干 , 向右上斜行至右胸鎖關節后方分為右頸總動脈和右鎖骨下動脈。兩側頸總動脈均經胸鎖關節后方 , 沿食管、氣管和喉的外側上行 , 至甲狀軟骨上緣高度分為頸內動脈和頸外動脈。鎖骨下動脈左側起自于主動脈弓 , 右側起自頭臂干。鎖骨下動脈從胸鎖關節后斜向外至頸根部 ,呈弓狀經胸膜頂前方 , 穿斜角肌間隙至第 1 肋外緣延續為腋動脈、肱動脈。主動脈弓在第4胸椎椎體下緣移行為胸主動脈 , 移行處管徑稍小 , 稱為主動脈峽。

2 正常主動脈弓及其分支血管胚胎發生[1-3]

哺育動物脊椎動物在胚胎階段有 6 對主動脈弓 , 自主動脈的腹側和背側有成對發出。但這6對主動脈弓并不同時出現 , 而且第 5 對主動脈弓 50% 發育不全并很快退化 ,另外 50% 則根本不發生。當胚胎 4 mm 長尾端的主動脈弓形成時 , 頭端的第 1、2 對主動脈弓逐步退化。并出現對形成人主動脈弓血管有重要作用的第 3對、第 4對和第 6對主動脈弓。當胚胎達 12 mm 長時 , 第 3 對和第 4 對主動脈弓之間的一段背主動脈消失 , 第 3 對主動脈弓與其頭端的背主動脈共同形成頸內動脈和左鎖骨下動脈的頸段。而頸外動脈是由第3對主動脈弓在腹主動脈發出部位新生的一對血管 , 此后這對血管的起源點逐漸轉移至第 3 對主動脈弓上 , 最后近側段形成左頸總動脈。胚胎發育至 40 mm長時 , 第 3 對主動脈弓殘存的血管與第 4 對腹主動脈的右半部發育為頭臂干 , 第 4 對主動脈弓與右側背主動脈的一段、從背主動脈發出的第6節間動脈共同形成了右側鎖骨下動脈 , 而左鎖骨下動脈由左側第 6 節間動脈形成。第 4對主動脈弓與腹主動脈的左半部和左背動脈的后段發育為成人的正常型主動脈弓。

3 主動脈弓及其分支血管變異的原因

由于該區域的血管變化復雜 , 在發育過程中發生變異的可能性也比較多。于是 , 主動脈弓及其分支血管較易發生各種先天性異常。主動脈弓及其分支血管的變異是胚胎時期主動脈弓發育速度不平衡的結果[4]。

4 主動脈弓及其分支血管的分類

除常見的三分支血管（頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈 ）型主動脈弓外 , 已見報道的主動脈弓及其分支變 異 類 型 有 40 余 種[5-13]。 ① 右 頭 臂 干 與 左 頸 總 動 脈 共 干（13%）；② 左頸總動脈由右頭臂干發出（9%）；③ 左右兩條頭臂干（＜1%）；④ 左椎動脈作為第三分支由主動脈弓發出（＜3%）；⑤ 左頸總動脈由右頭臂干發出 , 左椎動脈作為第二分支由主動脈弓發出（＜1%）；⑥ 左椎動脈作為最后的分支直接由主動脈弓發出（＜1%）；⑦ 左頸總動脈由右頭臂干發出 , 左椎動脈作為最后的分支直接由主動脈弓發出（＜ 1%）；⑧ 共同頭臂干 , 左椎動脈作為最后的分支直接由主動脈弓發出（＜ 1%）；⑨ 左椎動脈在左鎖骨下動脈之前發出 , 右鎖骨下動脈為主動脈弓的最后分支（＜1%）；⑩ 左椎動脈分別起自主動脈弓和左鎖骨下動脈 , 并形成共干（＜1%）；11無頭臂干 , 左右椎 動脈分別起自 主 動 脈 弓（＜1%）；12左 右 頸 總 動 脈共 干 并 發 出 右 鎖 骨下動脈（＜0.1%）；13左右頸總動脈共干并發出左鎖骨下動脈（＜0.1%）；14 左頭臂干形成 , 右頸總動脈、右鎖骨下動脈獨立起自主動脈弓（＜0.1%）；15無頭臂干 , 各分支獨立起自主動脈弓（＜0.1%）；16右頭臂干 與左勁總動脈、左鎖骨下動脈共干 , 形成 1 條頭臂動脈干（＜0.1%）；17 兩側頸總動脈共干（＜0.1%）；18 右位主動脈弓合并分支轉位 , 左頭 臂干 形 成（＜0.1%）；19 右 位主 動 脈 弓 合并 分支 轉位 左鎖 骨 下 動 脈 最 后 發 出 , 無 頭 臂 干 形 成 （ ＜0.1%）；20右 位 主動 脈 弓 合 并 左 頭 臂 干 最 后 發 出（＜0.1%）；21兩 側 重 復 主動脈弓基本對稱 , 無頭 臂干形成（＜0.1%）；22兩側重復主動 脈 弓 不 對 稱 , 右 側 為 纖 維 條 索 或 小 腔 , 無 頭 臂 干 形 成 ；23 兩側重復主動脈弓不對稱 , 左側為纖維條索或小 腔；合并 頭 臂 干形成；24左旋 主 動脈弓 , 各 分支正常（＜0.1%）；25 左 旋 主 動 脈 弓 , 伴 右 鎖 骨 下 動 脈 最 后 發 出 , 無 頭 臂 干形 成 （ ＜0.1%）；26 左 旋 主 動 脈 弓 , 伴 右 頭 臂 干 最 后 發 出（ ＜0.1%）；27 右 旋 主 動 脈 弓 , 伴 左 頭 臂 干 形 成 （ ＜0.1%）；28 右 旋 主 動 脈 弓 , 伴 左 鎖 骨 下 動脈 最 后 發 出 （ ＜0.1%）；29右旋主動脈弓 , 伴左頭臂干最后發出（＜0.1%）；30 左鎖骨下動脈從左頸總動脈近側發出（＜0.1%）；31右鎖骨下動脈從右頸總動脈遠側發出（＜0.1%）；32發育不良的左頸內外動脈各自直接起自主動脈弓（＜0.1%） ；33左肋頸干直接起自 主 動 脈 弓 ；34左 胸 廓 內 動 脈 直 接 起 自 主 動 脈 弓 ；35胸 腺動 脈 直 接 起 自 主 動 脈 弓 ；36頸 椎 主 動 脈 弓 ；37左 乳 內 動 脈起 自 主動 脈 弓形 成 第4分 支；38主 動 脈弓 無 分支 , 三分 支均 發 自 升主動脈；39共 干 的 支氣管動 脈 第 二支發自主 動 脈弓；40其它罕見的類型。

5 主動脈弓及其分支血管的分型

主 動 脈 弓 分 支 變 異 較 多 , 分 型 標 準 也 不 盡 一 致 , 國 內外 學 者 分 型 方 式 各 有 不 同。 目 前 , 國 際 上 比 較 公 認 的 是McDonald 分 型 法[14]。 他 們 將 主 動 脈 弓 及 其 分 支 血 管 分 為4 型：A 型 , 即 標準的 3 分 支血管主動脈弓（自右向左依次是 頭臂 干、 左 頸總 動脈、 左 鎖 骨下 動脈 ）；B 型 , 即 2 分支血管主動脈弓（頭臂干與左頸總動脈共干、左鎖骨下動脈 ）；C 型 , 即 4 分支血管主動脈弓（頭臂干、左頸總動脈、左椎動脈、左鎖骨下動脈。D 型 , 其它數目的分支血管類型。中國人群中 , A 型主動脈弓者占 81.74%～91.1%[15-17]。

6 主動脈弓的解剖及胚胎學發生的研究意義

隨著中國的老齡化社會進程的加速、生活水平的提高、交通事故的增加導致了主動脈夾層、心腦血管疾病日益增多[18-21]。 而 近 年 來 , 治 療 這 一 類 疾 病 的 血 管 介 入 治 療 在 微創外科領域取得了突飛猛進的發展。主動脈弓及分支血管是胸主動脈和腦血管介入治療的必經之路 , 了解主動脈的解剖及胚胎學的研究能幫助這一手術操作選擇合適的手術入路 , 避免在術后產生嚴重并發癥等重要意義。此外 ,在主動脈弓部疾病的血管介入手術治療中使用的血管支架的設計也離不開這一部位的組織解剖形態的研究 , 主動脈弓及其分支血管的分類和分型有助于幫助臨床介入醫生選擇合適形態的主動脈弓部血管及合適大小的分支血管支 架 （ 開 窗 血管支架 ）, 也能幫助腦血管介入醫生 選 擇合適的進顱血管入路 , 還能有針對地評估心腦血管介入治療的相關并發癥 , 更能直接指導血管支架制造的設計、制作及生產[22]。

總 之 , 主動脈弓 及 其 分 支 血管變異復雜 , 在 一 定 程 度上影響了主動脈及腦血管疾病的血管介入治療。正確了解和認識主動脈弓的解剖及胚胎學發生對這一技術的發展有重要的臨床意義。

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2013-05-10）

（助理編輯：曹洪紅）

341000 江西省贛州市 , 贛南醫學院組織學與胚胎學教研室（郭丹、林卡莉 ）, 解剖學教研室（李啟華 ）

郭丹 講師 碩士 主要從事組織學與胚胎學研究 Email： 1092358805@qq.com

李啟華 Email: zhangxinghua80@163.com

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1000-3614（2013）06-0475-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.06.021