心房顫動（5）心房顫動起搏治療（續4）

沈法榮

隨著人們對心房顫動（房顫）的認識日益加深及普及，以及中國老齡化趨勢越來越明顯，房顫的治療受到越來越多的重視。根據Maisel等[1]的報道，一般人群中房顫的發生率為0.4%，心血管病患者的房顫發生率為4%，心力衰竭（心衰）患者中的房顫發生率為10%～50%。

據最新2012美國心臟病學學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）/美國心律協會（HRS）房顫導管消融專家共識[2]，房顫根據持續的時間，可分為陣發性房顫（持續＜7 d或48 h內復律終止）、持續性房顫（持續 ＞7 d 或 48 h～7 d 復律終止）、長程持續性房顫（持續＞1 y）。現今房顫治療主要分為藥物治療、導管消融和起搏治療。房顫患者的起搏治療根據患者房顫的類型、病因等又分為抗心動過緩起搏治療及心臟再同步治療（CRT）。分述如下：

1 抗心動過緩起搏治療

目前，在指南中，不論是2008美國心臟病學學會基金會（ACCF）/ AHA/ HRS指南[3]或是2010年中國《植入性心臟起搏器治療——目前認識和建議》[4]均明確指出，僅為了預防房顫而植入起搏器屬于III類適應證。房顫的抗心動過緩起搏治療通常是患者有其他永久性起搏器植入適應證。根據2010年中國《植入性心臟起搏器治療——目前認識和建議》中指出，“清醒狀態下無癥狀的房顫和心動過緩者，有一次或更多5s以上長間歇”為I類適應證。選擇起搏器時，具有最小化右心室起搏功能的起搏器對于預防房顫有幫助。植入時，心房導線選擇部位起搏可能有預防房顫的作用。植入后，起搏器的監測功能可以記錄和了解房性心律失常的狀況。

臨床上除慢性房顫部分患者需起搏治療外，以慢快綜合征為常見，而快慢綜合征需起搏治療相對少見。

1.1 慢快綜合征

為病態竇房結綜合征的一種類型。臨床上又稱為“緩速綜合征（slow-fast syndrome）”，主要表現為在竇性心動過緩的基礎上出現各種房性快速性心律失常，如房速、房撲和房顫，其中多數為陣發性房顫[5]。臨床表現：除心動過緩引起重要臟器供血不足外，也與快速心律失常（陣發性房顫）有關。心電圖表現：表現為由“慢”引起“快”。預后：根據緩慢心律及快速房性心律失常的嚴重程度，病情的進展不同。慢快綜合征常逐漸進展為持續性房顫。持續性房顫，最后常進展為慢室率房顫。治療策略：根據起搏治療指南，常需植入抗心動過緩心臟起搏器。起搏器植入后，通過設置合適的低限頻率可以抑制慢室率的發生，改善臨床癥狀，一定程度上也有預防房性心律失常的發生。

對于起搏器功能的選擇，在2012 HRS/ACCF起搏器類型選擇[6]建議中指出，對于病態竇房結綜合征具有完整房室傳導者，植入并程控雙腔起搏器最小化右心室起搏，對于預防房顫有幫助（IIa）。其原理是通過鼓勵自身房室下傳，將不必要的右心室起搏降到最低。

在起搏器導線植入時，多項研究發現房間隔、Bachmann束，近Koch三角或冠狀竇口的房間隔下部可減少房顫的發生或延緩進展為慢性房顫[7-12]。

起搏器植入后，心臟起搏器的監測功能，如記錄房性心律失常、24小時腔內心電圖等，可以幫助醫生更好地了解患者的心律狀況，進行疾病管理。

1.2 快慢綜合征

表現為在快速心律失常（主要是房顫）突然終止后在恢復竇性心律出現之前有一段長間歇，即竇性停搏。患者可出現頭昏、胸悶、黑朦甚至暈厥癥狀。可定義為原發性房性快速性心律失常（Primary Atrial Tachyarrhythmias）和繼發性竇房結功能障礙（Secondary Sick Sinus Dysfunction）[13]。臨床表現：患者常無器質性心臟病，又無病態竇房結綜合征的表現，冠狀動脈常為正常。平時心電圖常表現為正常，均無竇性停搏和竇房阻滯證據。在快速性心動過速終止時，常出現嚴重的竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏等緩慢心律失常。可引起急性腦缺血發作，臨床出現暈厥、阿斯綜合征，甚至猝死[14,15]。多發生于年輕人。心電圖表現：缺乏病態竇房結綜合征的基本診斷，但有各種主動的房性快速性心律失常。預后：快慢綜合征的慢心率為繼發性，預后根據房顫發生的時間不同而各異。Nakazawa等[16]報道，陣發性房顫時間超過1年，病態竇房結綜合征發生率為20%；超過2年，發生率大于55%。治療策略：根治房顫是關鍵，如射頻消融。在消融后，如需要應進行竇房結功能的評估，尤其是持續性房顫或慢性房顫消融后，更應關注竇房結功能。

1.3 慢性房顫起搏治療

對于慢性房顫患者，2012 HRS/ACCF起搏類型選擇建議中指出[6]，對于永久性房顫合并快心室率無法控制，行或計劃行房室結消融術者，植入VVI起搏器為IIa類適應證。對于慢性房顫伴緩慢心室率或III度房室阻滯者，依目前的國內外指南均應植入永久性起搏器。

2 房顫患者心臟再同步治療及相關注意事項

已有多項研究表明心衰和房顫互為影響；房顫發病率隨心功能的降低而增加，NYHA I房顫發生率為 5%，NYHA II～III發生率為 20%，NYHA III～IV為30%。在CRT植入者中，永久性房顫約占20%[17]。房顫患者的CRT治療，主要關注的仍是CRT植入適應證，CRT對于不同房顫類型的影響和效果，如何提高雙室起搏比例，以及術中是否需要植入心房導線。

2.1 房顫患者心臟再同步治療適應證

在最新的2012歐洲心臟病學會（ESC） CRT治療指南中[18]，永久房顫患者的CRT治療由IIa類降為IIb類適應證。但是QRS波寬度的要求從原來＞130 ms，變為 QRS＞120 ms。在 2012 ACCF/AHA/HRS對于2008年器械治療指南的更新中[19]，房顫，LVEF≤35%，優化藥物治療。如果①患者需要心室起搏或者符合CRT適應證；②房室結消融或藥物控制心室率，CRT接近100%心室起搏，為IIa類適應證。中華醫學會心電生理和起搏分會CRT指南（2010），也為IIa類適應證。

2.2 心臟再同步治療與陣發房顫及新發房顫

對于陣發房顫及新發房顫的CRT治療，主要關注點在是否可以減少房顫負荷。CRT無論是否有反應，均不減少房顫發病率，但可以延緩新發房顫的發生[20]。2012 歐洲心律協會（EHRA）/ HRS 對于心衰患者的器械治療專家共識中也指出，就目前臨床證據而言，CRT并不能減少房顫負荷[21]。

2.3 心臟再同步治療對持續性或慢性房顫

對于持續性或慢性房顫，人們對于CRT治療的關注點在于是否可能使房顫復律。在Ki è s等[22]對于74例符合CRT 適應證的房顫患者植入CRT前和植入后6個月觀察CRT對于房顫心衰患者左心房左心室結構重塑和房顫轉律作用，結果顯示：在進行CRT時，90%的持續房顫患者（18/20例）電轉復為竇性心律。但在隨訪期間，72%（13/18例）又轉為房顫，且均未自行轉為竇性心律。

2.4 心臟再同步治療術中心房導線植入

對于CRT術中是否對房顫患者植入右心房導線，目前尚無相應的循證醫學證據及指南支持。但對于陣發性房顫患者，考慮到植入CRT改善心衰后可能會恢復竇性心律，及提升雙室起搏比例，應予植入右心房導線。對于持續性房顫或慢性房顫患者，應根據具體情況而定：如具CRT適應證、房顫病程不長、左心房內徑未嚴重擴大及總體狀況尚可，估計有復律可能者，可考慮植入；否則無需植入。

2.5 房顫患者心臟再同步治療雙室起搏比例

房顫患者行CRT治療，可能由于快速下傳的心室率導致雙室起搏比例降低。Koplan等[23]曾研究特定的雙室起搏比例在心衰患者中的收益情況。結果發現，雙室起搏＞92%時，患者獲益最大化。房顫患者控制心室率是關鍵，若雙室起搏比例＞92%，最好在95%以上，CRT療效基本與竇性心律相同。為了保證雙心室同步起搏，可以采用的措施包括：①消融房室結以造成III度AVB；②導管消融根治房顫；③應用大劑量β受體阻滯劑或地高辛，使自身房室傳導延緩；④開啟脈沖發生器中保證雙心室起搏功能的程序。

3 小結

房顫的起搏治療首先要根據患者自身的適應證進行判斷是否需要進行起搏器及CRT治療。再結合自身房顫類型和病因進行器械選擇。抗心動過緩起搏器治療選擇主要為適應證、起搏方式及術后房性心律失常的監測管理。具CRT適應證者，如有房顫或可能發生房顫，應關注相應的注意事項，比如療效、抗凝、導管消融及術后程控等。

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—— 待續 ——