心血管放射介入圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指南解讀及現(xiàn)狀

樊曉寒， 姚焰

心血管放射介入診斷和治療是有創(chuàng)操作，10余年間，我國心血管放射介入治療常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物，然而近年抗菌藥的耐藥性和院內(nèi)感染死亡率急速增加，心血管放射介入圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的作用和意義受到高度質(zhì)疑。本文就國外目前應(yīng)用的放射介入抗菌素預(yù)防性應(yīng)用治療指南推薦及心血管放射介入治療術(shù)后感染發(fā)生率和危險因素、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀等進行論述。

1 介入放射學(xué)會指南解讀

介入放射學(xué)會（SIR）標(biāo)準(zhǔn)操作委員會于2010年推出成人血管介入放射操作期間抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的實踐指南[1]。該指南指出：

1.1 血管介入

包括血管造影、血管成形術(shù)、血管內(nèi)溶栓、動脈封堵和支架植入術(shù)：①常規(guī)診斷性造影、血管成形術(shù)和血管內(nèi)溶栓術(shù)屬清潔手術(shù)不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。② 血管封堵術(shù)無需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。③ 常規(guī)動脈內(nèi)支架植入術(shù)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但支架植入術(shù)后如果動脈鞘管留置過夜、或多處血管內(nèi)介入治療、或7天內(nèi)再次行介入治療、或手術(shù)時間過長需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。常見病原菌為金黃色和表皮葡萄球菌，推薦應(yīng)用：頭孢唑啉（cefazolin）1.0 g靜脈注射，青霉素或頭孢類過敏可用克林霉素或萬古霉素。

1.2 主動脈支架植入術(shù)

推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥。常見病原菌為金黃色和表皮葡萄球菌，藥物選擇同上。

1.3 下腔靜脈濾器置放

不推薦常規(guī)預(yù)防性治療。

1.4 中心靜脈通路

常見病原菌為金黃色和表皮葡萄球菌。目前尚無共識，建議當(dāng)患者有免疫功能不全需化療或曾經(jīng)有過中心靜脈置管感染病史時，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥，選擇同上。

1.5 動脈栓塞術(shù)

動脈栓塞術(shù)的目的是造成實體器官梗死，常規(guī)推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。選用抗菌藥物尚無共識。該指南未涉及心律失常導(dǎo)管消融術(shù)和永久起搏器植入術(shù)，以及近年發(fā)展起來的先天性心臟病封堵術(shù)和經(jīng)皮主動脈瓣植入術(shù)。

2 心血管放射介入治療術(shù)后感染發(fā)生率及危險因素

心血管放射介入診斷和治療操作通過穿刺橈/股動脈和（或）股靜脈完成手術(shù)，相對創(chuàng)口小、手術(shù)時間短、污染機會少。但心臟是重要臟器，一旦發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎等可造成死亡等嚴(yán)重后果。早年報道在無預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況下，單純血管造影術(shù)后菌血癥的發(fā)生率不到4%，而放射介入治療術(shù)后菌血癥發(fā)生率明顯升高，如經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)的菌血癥高達(dá)32%。但大多認(rèn)為菌血癥是暫時的，很少發(fā)展為敗血癥，不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

近年來有研究調(diào)查超過1.5萬例血管支架植入術(shù)的支架感染發(fā)生率為0.4 %，最常見致病菌是金黃色葡萄球菌，感染患者的死亡率達(dá)27%。文獻(xiàn)中可見幾乎所有部位的血管內(nèi)支架都有發(fā)生感染的病例報道[2]，此類感染常伴發(fā)有靜脈炎和假性動脈瘤。國內(nèi)報道[3]，心臟介入術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用和不應(yīng)用抗菌藥的低熱發(fā)生率分別為7.6%和11.3%，無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。主動脈內(nèi)支架植入術(shù)后感染死亡率高。血管封堵術(shù)感染發(fā)生率國外報道0.7%，我院報道0%[4]，但可導(dǎo)致腹股溝蜂窩織炎或股動脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。中心靜脈置管與外周靜脈置管比較，發(fā)生血液感染的危險增加64倍。有研究和指南推薦認(rèn)為對下列易患感染高危人群應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物[2]：①在7天內(nèi)再次行介入操作；②血管鞘留置時間超過24小時；③手術(shù)操作時間超過2小時；④應(yīng)用免疫抑制劑或有免疫功能不全（包括腎功能不全）；⑤合并有其他血管內(nèi)假體，如中心靜脈插管置留、人工瓣膜等；⑥合并多器官疾病。

心律失常導(dǎo)管消融術(shù)后感染發(fā)生率很低，但早期有報道急性和慢性感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致二尖瓣和三尖瓣嚴(yán)重?fù)p傷。易患感染性心內(nèi)膜炎的高危患者在行心律失常導(dǎo)管消融時，標(biāo)測電極和消融電極在心腔內(nèi)操作有可能損傷心內(nèi)膜和瓣膜，如果存在菌血癥，細(xì)菌容易在受損的心內(nèi)膜沉積和生長，因此美國心臟病協(xié)會（AHA）指南[5]推薦高危人群在進行有菌血癥的操作前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，包括 ① 曾經(jīng)做過移植瓣膜（生物瓣，同種移植物）；② 以往有心內(nèi)膜炎史者；③ 復(fù)雜的發(fā)紺型先心病或體肺短路或動脈導(dǎo)管未閉；④ 經(jīng)手術(shù)或?qū)Ч苓\用假體材料或器械修復(fù)先心病不足半年；⑤ 先天性心臟病手術(shù)后仍有殘余分流或漏道。經(jīng)皮穿刺心包腔行心外膜導(dǎo)管消融治療是近年來發(fā)展的心律失常導(dǎo)管消融新路徑，有報道術(shù)后出現(xiàn)心包炎并發(fā)癥，早期文獻(xiàn)推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌素至少48小時，但目前沒有共識。

永久起搏器植入術(shù)后發(fā)生感染后果嚴(yán)重，不僅需要拔除電極和取出脈沖發(fā)生器，還可能危及生命，起搏器術(shù)后感染隨訪20月的死亡率高達(dá)27 %[6]。迄今有多個對照研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素與安慰劑比較可降低術(shù)后感染危險（早期 2 % vs. 14 %，近期 0.63 % vs. 3.28 %）[7]，薈萃分析提示預(yù)防性應(yīng)用抗菌素具有明確的保護作用（OR，0.25，95 % CI，0.1-0.66），葡萄球菌是主要致病菌。起搏器或可植入性心內(nèi)自動除顫器（ICD）術(shù)后發(fā)生感染的危險因素有，① 術(shù)前 24 小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱（OR, 5.83;95% CI, 2.00-16.98）；② 術(shù)前行臨時起搏治療（OR, 2.46;95% CI, 1.09-5.13）；③ 早期行二次手術(shù)（OR, 15.04;95% CI, 6.7-33.73）；④ 術(shù)后囊袋血腫形成等[7]。目前沒有指南明確是否永久起搏器植入術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌素，是否囊袋內(nèi)應(yīng)用抗菌素，但大多臨床中心選擇預(yù)防性應(yīng)用抗菌素，術(shù)后是否繼續(xù)應(yīng)用或預(yù)防性應(yīng)用的時間，尚無共識。

3 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時機和持續(xù)時間

了解預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的最佳時機非常重要，目前公認(rèn)的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)開始時間為術(shù)前0.5～2小時。外科領(lǐng)域曾就預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時間和有效性進行了大量研究顯示：不接受預(yù)防性抗菌藥物術(shù)后感染率16%，術(shù)后應(yīng)用感染率15%，術(shù)前1小時應(yīng)用感染率只有6%，如果術(shù)前超過3小時應(yīng)用，則感染危險增加5倍[8]，提示抗菌藥物只有在手術(shù)操作前0.5～2小時應(yīng)用才能有效預(yù)防感染。多數(shù)國外介入中心的患者在進入介入導(dǎo)管室后應(yīng)用抗菌藥[2]，優(yōu)點有①如患者由于各種原因延遲手術(shù)，保證抗菌藥仍能在最佳時間應(yīng)用；②有介入治療經(jīng)驗的醫(yī)師選擇合適的抗菌藥；③ 如患者應(yīng)用抗菌藥的時間和劑量不合適，介入醫(yī)師可在導(dǎo)管室增加一次合適的劑量和藥物。如果手術(shù)時間超過3小時，需再增加一次抗菌藥。

外科領(lǐng)域研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用一次抗菌藥物與持續(xù)應(yīng)用至術(shù)后數(shù)天比較療效相當(dāng)[8]。2009年健康組織聯(lián)合委員會綜合外科文獻(xiàn)資料， 推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物24小時即可停用，除非臨床需要繼續(xù)抗炎治療。對正在使用抗菌藥物治療者，需了解最后一次用藥的時間及選用的抗菌藥物是否覆蓋手術(shù)操作可能致病菌。如果這兩個條件都不適合可考慮增加一次預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥。

4 抗菌藥物耐藥性

在過去二十余年來抗菌藥物耐藥性急劇增加，導(dǎo)致感染并發(fā)癥死亡率增加，耐藥性與不適當(dāng)應(yīng)用和濫用抗菌藥物以及動物飼料中普遍加大量抗菌藥物密切相關(guān)。其他因素包括有創(chuàng)性器械應(yīng)用增加，免疫功能缺陷人群增多，及感染控制不佳等。因此預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)依據(jù)可能病原菌的敏感性選用特定抗菌素，避免選用廣譜抗菌藥。

總之，心血管放射介入治療預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用需要限制到特定高危人群，以避免抗菌素耐藥性、不良反應(yīng)和醫(yī)療費用的增加。

[1] Venkatesan AM, Kundu S, Sacks D, et al. Practice guidelines for adult antibiotic prophylaxis during vascular and interventional radiology procedures. Written by the Standards of Practice Committee for the Society of Interventional Radiology and Endorsed by the Cardiovascular Interventional Radiological Society of Europe and Canadian Interventional Radiology Association [corrected]. J Vasc Interv Radiol ，2010，21：1611-1630.

[2] Beddy P, Ryan JM. Antibiotic prophylaxis in interventional radiology--anything new? Tech Vasc Interv Radiol， 2006,9：69-76.

[3] 林梅，趙俊雪，馮向麗，等. 心臟病人介入手術(shù)后不使用抗生素的臨床觀察和護理 . 實用護理雜志， 2001， 17：17.

[4] 袁晉青，靳翠彬，陳紀(jì)林，等. 國人冠狀動脈造影及介入治療后血管封堵器的臨床應(yīng)用 . 中國循環(huán)雜志， 2004,19：271-272.

[5] Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis： guidelines from the American Heart Association： a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation， 2007， 116：1736-1754.

[6] Klug D, Lacroix D, Savoye C, et al. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads： clinical presentation and management.Circulation，1997，95：2098-2107.

[7] de Oliveira JC, Martinelli M, Nishioka SA, et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis before the implantation of pacemakers and cardioverterdefibrillators： results of a large, prospective, randomized, double-blinded,placebo-controlled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol ，2009，2：29-34.

[8] Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med，1992， 326：281-286.