中醫“陽氣”理論與溫陽思想在膿毒癥治療中的意義*

陳明祺 魯 俊 蔣 華 周 江 王 醒

（南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029）

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS），其進一步發展可導致嚴重膿毒癥、膿毒性休克以及多器官功能障礙綜合征（MODS）［1］。現代醫學對其發病機制的認識已經比較全面［2－3］。在膿毒癥的病理生理變化過程中，機體促炎反應與抗炎反應的嚴重失衡以及免疫麻痹發揮著極其重要的作用［4］。運用中醫理論，強調早期干預治療膿毒癥，可有效減少膿毒癥休克及MODS的發生率，從而降低病死率，改善預后。本文通過認識中醫“陽氣”理論，淺述溫陽思想在膿毒癥早期治療中的理論基礎和意義。

1 關于中醫“陽氣”理論的認識

陽氣相關理論是中醫學理論體系中的重要內容。《素問·生氣通天論》曰“陰陽之要，陽密乃固”，“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，“陽精所降其人夭”。對人體來說，氣在外以固表抗邪，氣在內以維持臟腑氣血活動。維護機體的陽氣，對保證其功能、預防和治療疾病均具有非常重要的意義。又有“夫人之真元乃一身之主宰，真氣壯則人強，真氣虛則人病，真氣脫則人死”之論述。此處真氣即為陽氣、元氣。而腎為元陰元陽之所系，腎陽為一身陽氣之根本。虞傳在《醫學正傳·醫學或問》中指出“夫兩腎固為真原之根本，性命之所關”，強調了人體陽氣乃人體生命的主宰，是動力，是統領。張景岳提出“五臟之陽氣，非此不能發”，認為腎陽能夠推動和激發臟腑經絡的各種機能，溫煦全身臟腑形體官竅，進而促進精血津液的化生和運行輸布，加速機體的新陳代謝，并激發精血津液化生為氣或能量，使各種生理活動得以正常發揮。張景岳還指出“人是小乾坤，得陽則生，失陽則死”。由此強調了顧護陽氣的重要性。

2 “邪毒熾盛，正氣已虛”是膿毒癥發生發展的關鍵

膿毒癥在中醫學中尚無統一病名，因其以炎癥反應、發熱為主要特點，大多歸屬于“傷寒”、“外感熱病”、“厥證”、“脫證”等范疇，但均難以概全［5］。對其病機的認識亦多集中在邪實與毒瘀方面。臨床辨證時，不應以受邪之寒熱為首，而當以陰陽之偏盛為要。劉清泉［6］認為膿毒癥的基本病機是正虛毒損、絡脈瘀滯。從膿毒癥發生發展的臨床特征來看，“邪毒熾盛，正氣已虛”是其關鍵。

2.1 正虛是發病的根本 《內經》云“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，或表現為“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發”的的急性虛證狀態，也可表現為年老、久病、多勞的慢性虛證狀態，從根本上闡明了膿毒癥發生、發展的內在因素，對病機的認識及預后具有重要指導意義。

2.2 邪盛傷正，陽氣耗散 《內經》有“少火生氣、壯火食氣”的論述，重癥膿毒癥的高熱階段必然耗損正氣，甚則陽氣耗散，虛陽外越，陰陽不相順接。而陽脫則是氣虛至陽虛的進一步發展，陽損及陰，陰陽俱損，最終元氣頹敗，發展為厥、脫之證。

2.3 陽氣漸衰，久病體虛 《素問》云“年四十，陽氣衰，而起居乏；五十體重，耳目不聰明矣；六十陽氣大衰，陰痿，九竅不利，上實下虛，涕泣皆出矣”。膿毒癥患者多年高、多病、久臥病床，年高則陽氣漸衰；或因平素虛勞多病，久病臥床，形神渙散，大肉陷下，心陽不振，脾腎兩虛，陽氣耗傷，終至正虛無力抗邪而發病。

2.4 失治誤治，苦寒傷正 膿毒癥臨床發病多以虛實夾雜或虛證為主，邪氣耗氣傷陰，失治誤治又犯“虛虛實實”之弊，又有大量使用抗生素苦寒傷正之虞，往往傷陽或加重陽虛之勢，甚者形成陽氣欲脫。

3 “益氣溫陽，扶正固本”為截斷膿毒癥病勢的關鍵

膿毒癥時，或陽氣耗散，氣化失司，陰血不生，臟腑失養而發生功能障礙。故膿毒癥多以寒厥為主，亦稱“冷厥”。陽虛不能溫煦，陰陽氣不相順接，則有陽氣不能達于四末而見肢厥。而此階段相當于厥脫證的少陰病階段，其病機為腎陽衰微、陰寒內盛，此時當予以溫陽以顧護正氣，扶正以鼓邪外出。

五臟之氣，以腎為本，膿毒癥發生并進一步發展，往往出現水腫、小便不利，四肢厥冷等表現，溫陽可使全身陽氣激發，動力功能恢復，則有微汗出、小便通利、四肢漸溫。通過中醫溫補腎陽法可以速回陽氣，破散陰寒，以挽垂危之急，同時溫補元陽，以鼓五臟之陽氣，使陽氣暢達，恢復絡脈出入自由、充盈滿溢的正常狀態，有利于抗邪而出，防止內生毒邪的進一步損害，推動各種生理活動恢復正常［6］。

膿毒癥時的免疫抑制或免疫麻痹狀態，用中醫陰陽復勝理論分析，可認為其反映的是正氣無力抗邪的急性虛證狀態，表現為“邪毒熾盛，正氣已虛”。在臨床初步觀察中也發現，膿毒癥發展為嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者絕大多數以虛實夾雜或虛證為主，當患者出現虛象時應及時使用溫補腎陽法顧護陽氣，不必等其病情發展至出現陽脫之象時才考慮溫陽。而使用扶正固本法治療急性虛證，也符合王今達教授提出的膿毒癥治療“三證三法”原則［7］。

中醫益氣溫陽與現代醫學調控促下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAA）功能，使機體生理功能恢復、調節免疫功能的治療也是一致的。有研究證實［8］，HPAA與內毒素休克的發生發展密切相關，是內毒素休克時神經系統的重要調控途徑。膿毒癥時HPAA處于持續的應激狀態，可導致HPAA軸過度負荷，皮質醇過度消耗，其合成能力下降。HPAA如果遭到破壞或功能不足，均可促進內毒素休克向多臟器功能失調或衰竭發展，甚至導致患者死亡。HPAA軸可以調節免疫功能，應激時機體可通過激活HPAA來進行防御反應，保護各主要臟器的功能。這與中醫溫補腎陽，恢復機體的生理功能，調節免疫功能是一致的。通過調節HPAA軸功能，可以改善腎上腺醛固酮系統，增加機體對血管活性藥物的敏感性，減少耐藥性［9-10］。

4 結 語

在膿毒癥的治療中，應結合中醫特點，揚長補短，認識到應用“益氣溫陽，扶正固本”之則，能夠顧護正氣，增強機體免疫。同時，也應該認識到中醫短于祛邪，雖然一些清肺解毒的方藥具有拮抗內毒素的作用，但也應該認識到其起效遲緩，不及血濾療法可以迅速清除多種炎性介質，也不及廣譜抗生素的強效抗菌效果和使用簡便性［11］。

近年來也有研究表明［12］，膿毒癥休克發生的整個過程為內毒素引起的信號轉導通路異常、全身炎癥反應失控、免疫功能障礙以及器官組織損傷，最后出現不可逆休克狀態。在中醫“陽氣”理論指導下運用溫陽法治療膿毒癥，對控制失控的炎癥反應、阻斷炎癥介質產生的“瀑布樣反應”，是預防MODS與膿毒癥休克的發生、降低死亡率的關鍵，在膿毒癥初期階段截斷其病勢，預防膿毒癥休克發生或復蘇后再次休克發生，保護重要器官受損，這也符合《內經》中關于“治未病”思想中未病先防、既病防變、愈后防復原則。運用溫陽法來治療膿毒癥，可能為膿毒癥及膿毒癥休克提供一條新途徑。

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