中西醫結合治療結石梗阻性腎積膿臨床觀察

王志超 王樹聲 李 源 甘 澍

（廣東省中醫院，廣東 廣州 510120）

廣東省中醫院2009年1月至2011年10月行中西醫結合方法治療輸尿管上段結石梗阻并腎積膿68例，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共68例，男性30例，女性34例。年齡22～68歲，中位年齡42歲；腎結石24例，輸尿管上段結石30例，輸尿管中下段結石10例，均為急診入院，病程3 d至2周，平均8.32 d。均有腰痛，腎區叩擊痛，發熱，尿白細胞（++～++++），合并糖尿病 10例，合并血小板減少癥1例。結石大小自0.8 cm×0.6 cm～2.2 cm×3.1 cm，合并輕度腎積液14例，中重度腎積液50例。均行腹部平片、泌尿系B超確診泌尿系結石，部分病例急診入院行雙腎CT尿路重建，所有病例術中均可見膿性尿液引出，均行引流液培養，培養細菌包括：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌等。

1.2 治療方法 （1）西醫治療。明確診斷，排除絕對手術禁忌，行手術治療。手術方式包括：輸尿管鏡置管引流備鈥激光碎石取石（17例）、經皮腎造瘺引流備氣壓彈道聯合超聲碎石清石 （46例）、輸尿管切開取石（1例）。輸尿管鏡手術：截石位，Wolf F8/9.8輸尿管鏡在3 F輸尿管導管引導下，進鏡至結石部位。感染嚴重者，以疏通輸尿管、解除梗阻為第一目的，結石待術后感染控制再行處理。感染相對較輕，全身情況良好者，行一期輸尿管鏡鈥激光碎石取石。經皮腎手術：俯臥位，局部麻醉，B超定位。穿刺擴張至24 F標準通道，留置22 F腎造瘺管，引流腎內膿液，送細菌培養。術后觀察腎引流量，如腎引流量少于50 mL/d，行腎ECT檢查，證實腎功能小于10 mL/min，行患腎切除。引流量大于50 mL以上者，待引流3～5 d后行氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統碎石取石。輸尿管切開取石：腰硬聯合麻醉，行經腰部切口，輸尿管中段切開取石，術后留置腹膜后引流管。手術治療前后系統抗感染治療。（2）中醫治療。術后早期（2～3 d）多出現發熱，口干，舌紅苔黃脈數等為邪入氣分，氣分實熱，以清氣分熱為主，用白虎湯、竹葉石膏湯等加減。后期（術后3～5 d），引流通暢，熱像已減，多表現汗多，乏力，疲倦，舌淡，苔薄，脈弦細等。辨證為實熱耗傷，氣陰不足，余毒未清。以益氣養陰，祛濕利小便，托毒外出為法。以生脈散合參苓白術散加減。恢復期（5 d后至出院3～6個月），多表現腰部酸軟，舌淡暗，苔白，脈沉等。辨證為腎陽虧虛，腰失所養。治療以溫腎活血、促進腎功能恢復為主，以金匱腎氣丸加減治療。

2 結 果

本組68例，輸尿管鏡置管引流17例，7例Ⅰ期鈥激光碎石取石，9例2周后行體外沖擊波碎石，結石排盡。1例1個月后行輸尿管軟鏡碎石，結石排盡。經皮腎造瘺引流46例，6例術后引流量少，行腎ECT檢查提示腎無功能，行腎切除。36例引流3～5 d后行Ⅱ期取石，結石取凈。4例1期碎石取石，結石取凈。術后體溫升高60例，血白細胞升高62例，無感染性休克病例。

3 討 論

腎積膿的原因以結石梗阻最為常見，主要為輸尿管結石，占梗阻性腎積膿的60.5%［1］。以往腎積膿的治療多以腎切除為主。隨著診療技術的進步，腎積膿的范圍擴大至包括腎積水感染引起腎盂內尿液的化膿性改變，而腎皮質還存在一定的厚度［2］，因此，腎積膿的處理以早期診斷，早期解除梗阻，挽救腎功能為主。

腎積膿的診斷明確后，要早期手術解除梗阻，引流腎內積液。解除梗阻的方法有經皮腎穿刺造瘺、輸尿管鏡取石或輸尿管鏡置管引流、開放性手術取石、膀胱鏡逆行插管引流等。經皮腎穿刺造瘺膿腎引流有以下優點［3］：（1）B 超引導下操作，方法簡單，損傷小，引流充分；（2）通過引流液檢查（pH、酸堿度、比重），了解患腎功能，為保腎治療提供依據和機會；（3）引流液行細菌培養加藥敏試驗可指導用藥；（4）合并腎結石或輸尿管上段結石者，如患者腎功能尚可，可經原造瘺通道行經皮腎鏡取石術，創傷小。但經皮腎鏡手術需要一定的技術，需行Ⅰ期或Ⅱ期碎石，費用相對昂貴。應用輸尿管鏡進行碎石、取石及留置雙J管治療梗阻性腎積膿具有療效好、損傷小、安全性高、患者恢復快等優點，可避免開放手術，減少患者的痛苦和手術風險，費用低廉［4］。留置內支架既可擴張輸尿管，又可引流腎內尿液，使尿液自正常的生理途徑排出，可以沖刷尿路，有利于控制感染。膀胱鏡插管引流有一定盲目性，容易導致輸尿管損傷及插管失敗。開放手術多適用于中下段較大的結石，內鏡治療需要較長的時間，患者不能耐受時可考慮采用。

腎積膿應歸屬于中醫廣義“癰”的范疇。《醫宗金鑒》將腎癰描述為“腎癰腎經不足生，京門微腫隱隱疼，少腹肋下膜脹滿，房勞形寒邪外乘”，指出其病因是由于腎虛不足之人，房勞太過，身形受寒，邪氣自外乘之而發病。內因為腎虛正氣不足，外因為濕濁邪氣乘虛而入，結聚于腎，與內濕化為痰飲癰腫。治療上以“給邪以出路”為策略，積極解除梗阻，引流腎臟積膿。經皮腎鏡、輸尿管鏡置管引流等是目前應用廣泛的引流方式。腎積膿中醫辨證為膿瘍，手術為解除梗阻，給邪以出路的方法，屬于中醫祛邪的重要手段，術后根據術后早期、后期、恢復期的不同特點，辨證論治，可以有效改善全身情況，促進術后康復，體現中醫驅邪不傷正，邪去仍扶正的整體觀念，有利于患者術后早期康復。

腎積膿的診治在于及早發現，及時引流，解除梗阻。術后應用有效抗生素抗感染，配合中醫辨證施治，可以起到良好的效果，促進術后腎功能的恢復，減少腎切除率。

［1］吳階平.泌尿外科［M］.濟南：山東科學技術出版社，2008：318.

［2］李飛平，王天濟，陳柏康，等.上尿路梗阻性腎積膿的外科處理［J］.臨床泌尿外科雜志，2005，20（4）：226-227.

［3］周祥福，溫機靈，唐炎權，等.腎積膿的早期診治分析（附41例報告）［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27（6）：380-382.

［4］沈家勝，鄭劍波，閆振山，等.腔內泌尿技術治療結石梗阻性腎積膿 38例報道［J］.檢驗醫學與臨床，2010，7（11）：1087-1088.