急性冠脈綜合征“絡風內動”學說探討

楊 然 李曉明 王 顯

（北京中醫藥大學心血管病研究所，北京 100700）

急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破潰，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，屬于中醫學“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等范疇。古今文獻對其進行了大量的論述，筆者在總結歷代醫家治療胸痹心痛經驗的基礎上，認為“絡風內動”乃ACS的基本病機，并以祛風除濕聯合益氣活血法治療，臨床療效比較滿意，現對該理論探討如下。

1 ACS的西醫發病機制

現代研究表明，易損斑塊的進展和破裂導致的血小板聚集和血栓形成是急性心血管事件的病理學基礎［1］，而動脈粥樣硬化斑塊由穩定變為不穩定，與炎癥反應、血管內皮損傷、氧化應激等密切相關，且彼此相互影響，共同加劇病情的進展，尤以炎癥因子為近年來的研究熱點。例如：高敏C反應蛋白作為心血管疾病的獨立預測因子，可直接促進動脈粥樣硬化并加劇斑塊的不穩定性［2］；ACS患者血漿脂蛋白相關磷脂酶A2及血小板活化因子濃度明顯增高，結合本病發病機制，表明二者有可能成為ACS新的干預靶點［3］；冠心病患者ACS的發生也與血清MMP-9、MMP-2的高表達有關［4］。此外，還有新碟呤［5］、CXC 趨化因子配體-16［6］、干擾素-γ［7］等均與 ACS的發病機制相關。

2 中醫學對ACS病因病機的認識

中醫學對胸痹心痛病因病機的認識，經歷了一個由淺入深、逐步完善的過程。隋唐以前多以外邪發病學說為主；以后則逐漸重視內虛發病，多數醫家均強調其病機關鍵在于先有內虛，而后受外邪所客而發病；至明清時代，除更進一步補充風寒濕熱以及瘀血等邪引發該病外，“痰飲”在胸痹心痛發病中的作用也開始受到重視。在此基礎上，現代醫家的觀點也各有不同。郭維琴教授［8］認為，胸痹心痛乃氣血陰陽不足在先，繼而痰瘀形成，閉阻心脈；或情志異常，進而氣機不暢，瘀阻脈絡，不通則痛，故而氣虛血瘀為本病基本病機。陳可冀教授［9］提出胸痹心痛“因瘀化毒，瘀毒互結”的病因病機學說。鄧鐵濤教授［10］提出了胸痹從脾至心，從痰至瘀的發生發展過程，著重從脾胃后天之本入手，強調對脾、對痰進行論證。

綜合古今各醫家的論述，加以概括，大多認為氣虛、血瘀、痰濁、寒凝等病理因素與胸痹心痛的發生發展有關。但從發病特點及臨床表現等方面推論，“絡風”與其發病也有密切關系。

3 “絡風”與ACS的內在聯系

3.1 ACS屬絡脈為病 《黃帝內經》首先提出絡脈的概念，并初步論述其分布和病理生理特點。其中《素問·繆刺論》曰“邪客于足少陰之絡，令人卒心痛”，指出邪客絡脈，心絡受損可致心痛”。后世張仲景、巢元方、葉天士等均對其進行了拓展運用，尤其《諸病源候論》一書明確指出“心為諸臟主而藏神，其正經不可傷，傷之而痛為真心痛，朝發夕死，夕發朝死……若傷心之支別脈絡而痛者，則乍間乍盛，休作有時也……其久心痛者，是心支別絡為風冷邪熱所乘痛也，故成疹不死，發作有時，經久不瘥也”。《醫學入門》進一步指出“厥心痛，因內外邪犯心之包絡，或他臟犯心之支絡”。這些論述均說明了局部心之絡脈氣血功能失調、心失所養，可導致ACS的發生，從而為胸痹心痛屬絡脈為病提供了理論依據。時至當代，吳以嶺教授［11］創新性地提出適用于心、腦、周圍血管等不同疾病的“脈絡-血管系統病”概念，認為不斷演變的絡脈瘀阻/動脈粥樣硬化，絡脈絀急/血管痙攣，絡脈瘀塞/血管堵塞或閉塞，成為“脈絡-血管系統病”發生發展的關鍵病理環節?；谝陨嫌^點，筆者認為痰濁、瘀血等有形病理產物阻于心絡，形成動脈粥樣硬化斑塊，并逐漸使其變為不穩定，是導致ACS的發生的原因之一。

3.2 風與ACS

3.2.1 內風形成 內風形成的原因較多，其中肝陽化風、火熱生風、血虛生風、陰虛風動均已得到普遍認可，在此不作贅述。追溯文獻，也不乏對濕熱生風、氣虛生風及陽虛生風的記載，可見多種致病因素都可以導致內風的形成，如若兼有外風侵襲，引動內風，更會引發疾病的發生。（1）濕熱生風。《素問·至真要大論》曰“諸痙項強，皆屬于濕”。說明濕邪可以生風，導致痙證?！兜は姆āぶ酗L》曰“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。提出了濕熱生風的理論。《本經續疏》中同樣記載“濕者，陰之淫氣也。陰淫則陽不化而為風”。這些均構成了“濕熱生風”的理論依據。而在現代臨床中也已證明肥胖是導致ACS的重要危險因素之一，且中醫學也認為“肥人多痰濕”，痰濕久蘊，更易化熱生風。（2）氣虛生風?！秱摗分赋觥爸物L虛頭重?？鄻O……暖肌補中益精氣”，充分體現了補中益氣之法治療“風虛頭重”的思想。蓋脾胃為后天之本，氣血生化之源，正如《脾胃論》中言“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣”。氣的生成除稟受于先天之精外，主要來源是脾胃化生的水谷精微。脾胃虛弱則氣不足，然脾病可傳肝，土壅木郁而肝陽化風。清末名醫王旭高治風推崇“暖土御風”、“培土寧風”二法，更可以從治療上佐證“氣虛生風”的理論。（3）陽虛生風?！鹅`樞·經筋》謂“經筋之病，寒則反折筋急”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤爸T寒收引，皆屬于腎”?！胺凑劢罴薄奔达L動之象，而“寒”、“諸寒”代表內寒與外寒，外寒指六淫之寒邪，內寒則源于陽虛陰盛?！秱摗酚涊d“身瞤動、振振欲擗地者，真武湯主之”，真武湯是溫陽的代表方，而條文所描述的病癥表現也恰恰具有“風動”特點。再者，烏頭赤石脂丸證之“心痛徹背，背痛徹心”，則既有痛勢劇烈且筋脈攣急不舒之態，又屬急病暴病之狀?！秲冉洝吩啤爸T暴強直，皆屬于風”，因此本證亦可歸于“陽虛生風”的范疇。由此，筆者認為此邪實所化之風或正虛所生之風均屬 “絡風”，風動則可發病［12］。

3.2.2 外風引動內風 《諸病源候論·心痛病諸候》曰“心痛者，風冷邪氣乘于心也”，表明風冷邪氣乘于心，致心絡阻滯或心絡痙攣，可卒發心痛?！峨s病源流犀燭·心痛》亦曰“心痛引背多屬風冷”，明確指出風邪入侵是心痛發病的重要因素。《太平圣惠方》又言“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風邪冷熱之氣，客于手少陰之絡”。張治祥［13］也認為在內傷勞損的基礎上感受外風，是內傷雜癥發病的重要特征之一。

3.3 ACS發病特點類于風邪 ACS呈陣發性、突然發作、部位多變的特點，發作時疼痛或在心前區，或放射至左肩部、后背及上腹部等，心電圖ST-T呈現“動態演變性”，冠脈造影結果亦為多樣性。ACS具有風邪“善行而數變”的基本特征。另外，《素問·太陰陽明論》曰“傷于風者，上先受之”。心居于上焦，為陽中之陽，且風性輕揚，易襲陽位，更易犯心。

至此，筆者提出：ACS病位在心絡，病因為風寒內侵、飲食不當、情志失調和年老體虛等；病機屬血瘀痰濁，郁蒸腐化，凝聚成毒，化熱生風；或年老氣虛，久病入絡，絡虛風動，此熱化之風和絡虛之風皆屬于 “絡風”，由此認為“絡風內動”是其病機之一［12］。

4 祛風通絡法在ACS治療中的應用

基于上述ACS“絡風內動”理論，筆者運用具有祛風通絡，益氣活血之效的絡衡滴丸治療冠心病不穩定型心絞痛，并進行了相應的臨床實驗研究。筆者觀察到絡衡滴丸可以較好地緩解不穩定型心絞痛癥狀、降低血脂水平和炎癥反應，進而發揮了穩定易損斑塊的作用［12］，目前分子水平的作用機制研究正在進行中。陳茂仁等［14］在臨床上以益氣活血，疏風通絡法治療冠心病，療效明顯優于地奧心血康，更進一步驗證了祛風通絡法治療冠心病具有可靠的臨床療效。

綜上所述，結合ACS的臨床表現和歷代醫家對其病因病機的認識，以及祛風通絡法治療ACS有效的臨床證據，筆者推論：“絡風內動”是ACS的重要病機之一，對于臨床有效治療該病具有重要的指導意義。

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