朱丹溪瘀血證治思想初探

陳東亮 楊克雅

（河南大學淮河醫院，河南 開封 475000）

朱丹溪系金元四大家之一，畢生孜孜以求，創立滋陰學說蜚聲醫林，除此之外，尚集各家之長，結合自已的臨證經驗，在其他方面亦頗有建樹。如有關瘀血的理論，雖無專篇，卻獨具匠心，比較集中地體現在《金匱鉤玄》、《丹溪心法》及《格致余論》等代表著作中。丹溪從瘀血的角度出發，探討病因病機，捕捉瘀血證候特點，立法方藥論述完備，見解獨特，茲試析于下。

1 病因病機

丹溪有關瘀血的論述，散在于各篇章中，其認為體內瘀血不得暢行，易引發諸多疾病，或輕或重，或深或淺，或久或暫。因病因病機及疾病部位的不同，可有不同的癥狀、體征。細研丹溪經典著述，總結體內瘀血存在的原因，或因于氣，或因于邪，或因于傷。

1.1 因氣致瘀 朱丹溪非常重視人體之氣血關系，認為“人所以籍以為生者血與氣也”；“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”。血屬陰主靜，其循行有賴于心氣的推動，氣行而血行，氣滯則血行不利，從而使血行遲滯，甚則留于體內，阻滯脈絡，結成瘀血。另外，經產婦女處于多虛多瘀的生理狀態，氣虛則不能推動血液正常運行，血虛病邪趁機侵入胞宮，經血排出不暢甚或閉阻不通，以及產后惡露排出不暢，均可停積于少腹，形成瘀血。如婦人經水“臨行時，腰疼腹痛，乃是郁滯，有瘀血”。

1.2 因邪致瘀 丹溪因邪致瘀的論述更為全面，含括了寒、熱、濕、痰諸邪。其一，寒為陰邪，其性凝滯，客于血脈，使經脈攣縮拘急，血液凝滯不暢。朱丹溪在《格致余論》中論述尤為精辟，指出“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，或后涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛”，“血為極熱，熱血得冷為陰氣所摶，汗濁凝結，滯而不行，宜其先為紫而后為黑色也”。其二，外感風熱疫毒，熏蒸于內，侵及營血，熱壅血瘀而結成癰，如《格致余論》曰“陽明之血沸騰，故熱甚而化膿”。其三，濕熱為患，久則痹阻經絡，致血液運行不暢，濕熱瘀互結而變生他病。《格致余論》中有詳細病案記載“鄰鮑六，年二十余，因患血痢用澀藥取效，后患痛風，叫號撼鄰，予視之日，此惡血入經絡證，血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛”。其四，痰瘀互結。朱丹溪從病機上首先提出了“痰挾瘀血，遂成窠囊”的觀點。痰源于津，瘀本于血，生理上“津血同源”，病理上“痰瘀同病”，二者實不可分。血因氣滯寒凝成瘀，津液受氣滯寒凝成痰、受火熱煎熬成痰，痰阻血脈，脈道不利，遂而成瘀。如有關腫塊，其認為“塊乃有形之物也，痰與食積死血而成”；又如“停痰瘀血，互相糾纏，日積月深郁結成聚”；“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血，礙氣而病”。

1.3 因傷致瘀 《內經》云“有所墮墜，惡血留內”，說明外傷是產生瘀血的重要因素之一。由于金刃跌仆等外傷，使經脈肌膚斷傷，營衛氣血不能循經脈而運行，離經之血積存于體內而形成瘀血。朱丹溪亦明確指出“如顛仆損傷而腹痛者，乃是瘀血”。

2 治法方藥

2.1 養血活血 朱丹溪對于瘀血的治療，已有了相對完善的理法方藥體系，其中最善應用四物湯。該方始載于《仙授理傷續斷秘方》，用治外傷瘀血作痛，后被《太平惠民和劑局方》收錄，治婦人諸疾。方由當歸、川芎、芍藥、熟地黃4味藥組成，為補血、養血經典方劑。方中熟地黃長于補腎填精，滋養陰血，為補血要藥，故為君藥。當歸為養血調經要藥，兼具活血作用，為臣藥。佐以白芍養血益陰；川芎活血行氣。4味合用，補而不滯，滋而不膩，養血活血，可使營血調和。丹溪推廣其用，治療多種內傷雜病屢獲奇效，如加桃仁、紅花、牛膝等治療痛風；加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁治療中風；加桃仁、紅花、川芎、香附等治療脅痛。另外，辨治中若遇氣弱者加黃芪；痰瘀交阻兼郁熱者，加枳殼、茯苓、通草、陳皮、牛膝、黃芩等；氣滯者，四物湯加香附、木香。凡此之屬，不勝枚舉，用則必有據可憑，有理可循，加減變化，機圓法活。

2.2 痰瘀同治 朱丹溪明確提出“痰瘀同治”的理論，治痰治瘀，有先有后，有主有輔，治痰不忘化瘀，活血不忘化痰。如治中風，主張治痰并養血活血；治脅痛身痛，以控涎丹加桃仁泥以化痰活血；治癥瘕積聚，用海浮石、三棱、莪術、桃仁、紅花、石堿等；此外，月經病患者最常見痰瘀同病，氣失通暢則津液停為痰，血滯則成瘀，更應注重痰瘀同治，如《金匱鉤玄》中提到“痰多占住血海地位”，經水不利者或二陳加川芎、當歸，或膽南星、蒼術、香附、川芎同用，其意均在于痰淤同治。

2.3 破血逐瘀 對于血瘀重癥，久治不愈，死血內積者，一般的活血化瘀藥物常難奏效，需根據病情需要破血逐瘀。如《丹溪心法·積聚痞塊》指出“痞塊在中為痰飲，在右為食，積在左為血塊。氣不能作塊成聚，塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也”。《格致輿論》中亦有與此相關的論述，積證初起，可因情志不暢，氣機不利，腹中氣聚，時結時散，終而血行不暢，瘀血內結，則腹內積塊，從無到有，由小漸大，由軟而漸至堅硬不移。朱丹溪用“血塊丸”治療，方中“瓦壟子能消血塊，配用海粉、三棱、莪術、紅花、五靈脂、香附、石堿”。此方諸藥相合，藥猛力專，在治療痛經、閉經、癥瘕、跌仆損傷等臨床血瘀重癥中常常效如桴鼓。然而活血化瘀類屬攻擊之品，藥性較猛，若攻伐太過，有損傷正氣之慮。因此，丹溪同時又指出“行死血塊，塊去需大補”，意即在攻邪同時不忘扶正。

2.4 行氣散瘀 丹溪將《內經》“五郁”證之說推而廣之，認為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。認為氣郁在先，可至血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁等，突出治郁順氣為先的原則，進而總結出一套辨治六郁的用藥經驗，主方為越鞠丸。該方由香附、川芎、梔子、神曲、蒼術等藥物組成，香附理氣，川芎化瘀，梔子清熱，蒼術燥濕，神曲消積，五藥合用，諸郁并治。何夢瑤在《醫碥·郁》中評曰“丹溪分六郁……大要以理氣為主，蓋氣滯則血亦滯，而飲食不行，痰濕停積，郁而成火，氣行則數者皆行，故所重在氣，不易之理也”。王綸《明醫雜著》中概括“丹溪先生治病，不出乎氣、血、痰……久病屬郁，主治郁之方，曰越鞠丸”。在臨床辨治中，若血郁甚者，可在原方基礎上酌情加入桃仁、紅花、青黛等。

3 結 語

細研朱丹溪代表著述，盡管有關瘀血的理論尚未形成專篇，有關瘀血主癥的論述也不甚詳盡，多隱匿貫穿在各個疾病中間，但對脈象、面色、疼痛特點等均有提及，對其病因病機已有充分的認識，且有獨到的辨治體系，在治療中風、月經病、痛風、痹證、腰痛、脅痛等疾病過程中發揮得淋漓盡致，尤其將“四物湯”運用得出神入化，對中醫瘀血理論的發展及臨床治療產生了巨大影響，望后來醫者深研之、光大之。