輸卵管妊娠臨床診治進展

譚金英

廣西壯族自治區柳城縣人民醫院，廣西 柳城 545299

輸卵管妊娠臨床診治進展

譚金英

廣西壯族自治區柳城縣人民醫院，廣西 柳城 545299

輸卵管妊娠；診斷；治療

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。可發生在輸卵管、宮頸、卵巢、腹腔、闊韌帶等，其中以輸卵管妊娠最常見 （90%～95%）［1］，隨著社會的發展，其發病率已經逐年增加。且多為年輕，經濟條件、文化程度較低的育齡婦女，內出血多時有導致患者死亡的危險。本文就輸卵管妊娠的診斷與治療進展總結如下。

1 輸卵管妊娠的診斷

1.1 初步診斷 根據典型的癥狀如停經、陰道流血、患側腹痛，甚至突然暈厥；典型的體征如患側下腹部壓痛、反跳痛，婦檢時宮頸舉痛明顯、子宮略大、宮后或患側附件區觸痛，甚至觸及有觸痛的包塊；尿妊娠試驗呈陽性；經陰道后穹窿 （腹部移動性濁音陽性時可經腹部）穿刺，可抽出陳舊性不凝血等即可初步診斷異位妊娠。但因月經失調或停經不明顯時或盆腔粘連而抽不出血液時常被忽略、漏診，甚至將宮內早早孕誤診為異位妊娠，有條件時需進一步檢查。

1.2 診斷進展

1.2.1 測定血β－HCG及孕酮 由于生化反應在先，形態改變在后，即使高分辨超聲檢查，在孕5周左右也難以判定妊娠是宮內或宮外。測定血β－HCG為早期診斷異位妊娠的常用手段。胚胎存活或滋養細胞尚有活力時血β－HCG呈陽性，但異位妊娠時往往低于正常宮內妊娠，血β－HCG的倍增在48h內亦不足66%；β－HCG陰性也不能完全排除異位妊娠［1］。在妊娠早期 （5～10周）血清孕酮由滋養細胞及黃體分泌，其數值相對穩定。孕酮在健康宮內妊娠中由妊娠黃體分泌，在異位妊娠中則由滋養層組織分泌，因異位的滋養細胞發育不全和活力急劇下降，故異位妊娠孕酮值較健康妊娠時顯著降低，孕酮的半衰期卻較短（10min），可很快降解。異位妊娠患者血清孕酮及β－HCG均明顯低于同期健康妊娠婦女［2，3］。近年來，有關異位妊娠早期診斷的生化標志物的研究有了進一步發展，發現除了β－HCG、孕激素外，雌激素、妊娠相關血漿蛋白A、肌酸激酶、血管內皮生長因子、CA125、某些細胞因子，如白細胞介素（IL）－2受體、IL－6及IL－8、腫瘤壞死因子α、激活素A、白血病抑制因子、bcl－2，胎兒纖連蛋白等對早期異位妊娠的診斷也有一定價值，但是仍沒有像β－HCG判定是否妊娠那樣有效的外周標志物來早期鑒別宮內妊娠或異位妊娠［4］。

1.2.2 B超檢查 超聲檢查操作簡單，能及時發現陽性征象，是診斷輸卵管妊娠的重要方法之一。輸卵管妊娠的典型聲像圖為：子宮內不見妊娠囊，內膜增厚；宮旁一側見邊界不清、回聲不均的混合性包塊，有時可見宮旁包塊內有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動，為輸卵管妊娠的直接證據；直腸陷凹處有積液。文獻報道超聲檢查的正確率為77%～92%［1］。經陰道超聲，因其探頭頻率高，分辨率好，探頭緊貼穹隆部，受腸氣干擾小，宮腔圖像顯示清晰，可較早地顯示異位妊娠，且對異位妊娠的定位診斷較準確，為臨床診療提供可靠的依據［5］。同時有學者認為［6］，雖然陰道超聲對包塊內部回聲結構的顯示比腹部超聲清晰，在宮外孕和其他疑似宮外孕的診斷和鑒別診斷上較腹部超聲具有很大的優越性，但陰道超聲受掃查角度的限制，對一些較大的包塊往往難顯其全貌，此時也需要結合腹部超聲檢查?？傊趮D產科急腹癥的超聲診斷中，只有靈活運用腹部超聲和陰道超聲，將二者有機地結合起來，才能極大地提高診斷的準確性。同時在檢查過程中還應具有嚴謹的科學態度，對似是而非的聲像圖一定要進行腹部超聲和陰道超聲聯合檢查，這樣才能將宮外孕的誤診率和漏診率降到最低。

1.2.3 腹腔鏡檢查 目前該檢查不僅是異位妊娠診斷的金標準，而且還可在確定診斷的同時，起到治療作用［7］。腹腔鏡下異位妊娠手術與開腹手術相比，術后粘連相對小，使其腸道恢復功能較開腹手術快，可明顯縮短手術時間，減輕術后疼痛，減少術后盆腔液體的滲出，同時術后住院時間短，恢復也較快［8］。卵巢妊娠由于臨床表現與輸卵管妊娠及黃體破裂相似，術前超聲診斷困難，腹腔鏡是最好的診治方法，有報道［9］4例卵巢妊娠腹腔鏡手術均獲成功，無術后持續性異位妊娠發生。

1.2.4 子宮內膜病理檢查 診斷性刮宮見到蛻膜而無絨毛時可排除宮內妊娠；若見絨毛極少須隨訪；診刮僅適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時合并宮內妊娠流產［7］。

2 輸卵管妊娠的治療

2.1 期待療法［7］部分輸卵管妊娠的孕產物可自然吸收，無需治療。適應證：疼痛輕微，出血少；隨診可靠；無輸卵管妊娠破裂證據；血β－HCG值＜1000U／L且繼續下降；輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm或未探及；無腹腔內出血。需密切觀察病情變化，每48h復查血β－HCG值及陰道B超，如出現腹痛、血β－HCG值不降甚至升高、附件包塊或腹腔血塊增大時提示期待療法失敗；如病情穩定、血 β－HCG值持續下降并保持≤10U／L至少1周以上、未發現腫大附件時提示成功。

2.2 藥物治療 藥物保守治療穩定型輸卵管妊娠作為一種非創傷性治療方法，盡可能地保留了輸卵管，為有生育要求者提供了更多的受孕可能，且因無需開腹，易被患者接受［10］。如患者一般情況良好，無活動性腹腔內出血，肝腎功能、血常規正常，無藥物治療禁忌證，血β－HCG值＜2 000U／L，超聲未見胚胎原始血管搏動、盆腔包塊最大直徑＜3cm［1］或輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm［7］時可行保守性藥物治療。目前用于治療異位妊娠的藥物以甲氨蝶呤為首選。給藥途徑有肌肉注射單次（50mg／m2）或分5次（0.4mg／kg，1次／d），其毒性反應是骨髓抑制現象，以粒細胞及血小板減少為主；如用藥后7d仍繼續上升或下降＜25%應追加注射藥物1次［1］。經陰道彩色超聲引導局部注射甲氨蝶呤是一種微創、高效、安全的治療未破裂異位妊娠的方法，比肌注藥物治療能取得更好的療效［11］。應用腹腔鏡對異位妊娠進行保守性手術治療中，如在輸卵管局部注射甲氨喋呤20mg，即可達到局部有效濃度，既增加了手術安全性，有效防止持續性異位妊娠的發生，又避免了MTX肌肉注射殺胚引起的胃腸道反應以及血常規的變化等并發癥［12］。另外，中藥方劑（丹參12g，赤芍10g，乳香6g，沒藥6g，桃仁9g，蜈蚣1條、三棱10g，莪術10g）聯合米非司酮治療輸卵管妊娠，也是一種安全有效的治療方法［13］。

2.3 手術治療 腹腔鏡手術是近年來治療異位妊娠的主要方法，可行輸卵管切除或保守性手術。保守性手術時持續性異位妊娠發病率為3%～20%，腹腔鏡下輸卵管造口術時同時給預防性甲氨蝶呤可低持續性輸卵管妊娠的發生和減少再次手術的機會［7］。妊娠囊與輸卵管緊密粘連，去除妊娠物后創面常有滲血，可電凝止血，但如過分用力即致出血加重、損傷管壁。垂體后葉素是從垂體后葉提取的九肽類物質，含縮宮素和血管加壓素兩種成份，對平滑肌有強烈的收縮作用，在腹腔鏡下保守性手術時采用垂體后葉素注射減少輸卵管妊娠患者術中出血取得很好效果［14，15］。內出血量多而出現休克時，應抗休克同時快速開腹行輸卵管切除術，但也有學者認為只要手術及時術中操作熟練加上良好的麻醉和嚴密的心電監護，配合充足的備血，即使大量腹腔內出血亦可在腹腔鏡下進行［16］。有報道對輸卵管妊娠用經臍單孔腹腔鏡手術具有術后疼痛輕、副損傷小、腹部不留瘢痕等優點，較傳統腹腔鏡手術更微創，但對腹腔鏡技術要求較高［17］。腹腔鏡手術優勢：手術創傷小、時間快，對腹腔臟器干擾小，鏡下確診后可立即手術治療，使診斷和治療同時進行，探查中不增加病變部位的損傷程度，增加了保留輸卵管的機會，為保守性手術創造了條件［18］。

總之，要用系統的理論知識、動態檢測、綜合分析、正確診斷方能達到個體化治療，避免誤診誤治。

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