阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓關系的研究進展

解思濤 楊 軍 許 蕾 李文鵬 (雞西市人民醫院心血管內科，黑龍江 雞西 5800)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是指每晚平均7 h睡眠過程中，呼吸暫停反復發作次數≥30次或睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)≥5次/h并伴有嗜睡等臨床癥狀。OSAS可導致和(或)加重高血壓，與高血壓發生發展密切相關。本文就OSAS和高血壓的研究進展加以綜述。

1 流行病學

《睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學聲明》中指出，約50%的OSAS患者同時合并高血壓，約30%高血壓患者伴有OSAS，后者又常因漏診，最終錯失最佳治療時機〔1〕。AHI與血壓呈線性相關，血壓隨AHI增加而升高〔2〕。研究發現AHI達到5的患者，4年中患高血壓危險性是健康人群的3倍〔3〕。OSAS是除年齡、性別、肥胖、吸煙、酗酒、心臟、腎臟疾病及精神因素以外的引起高血壓的一個獨立危險因素〔4〕。

2 OSAS致高血壓的臨床特點

健康人24 h血壓的變化表現為睡眠后血壓逐漸降低，醒后逐漸升高，在一定波動范圍內，被稱為杓形改變。OSAS患者常發生24 h血壓變化規律的異常，即血壓的非杓形改變〔5〕。Davies等〔6〕對45例OSAS患者進行24 h動態血壓監測，發現OSAS患者夜間平均收縮壓高于正常對照組。研究發現，血壓在呼吸暫停末期達最高水平，比呼吸暫停前升高約25%〔7〕。

3 OSAS致高血壓的機制

OSAS引起高血壓的機制繁瑣而復雜，其中與交感神經興奮性的增強，內皮損失，腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)系統的激活及遺傳機制等因素所參與的高血壓的形成密不可分。

3.1 交感神經興奮性增強 交感神經興奮性增強是高血壓發生的重要發病機制之一。OSAS患者在睡眠過程中由于上氣道阻塞增高，經常反復發作呼吸淺慢或暫停，導致血氧飽和度降低，間斷低血氧可刺激外周化學感覺器來興奮腦干交感神經縮血管中樞興奮，從而導致交感神經活動持續增強。另有研究發現〔8〕OSAS患者夜間呼吸暫停使胸腔內壓力反復波動引起回心血量的變化，通過刺激位于頸動脈竇和主動脈體上的壓力感受器，引起交感神經興奮。在OSAS相關性高血壓的發生發展機制中，交感神經遞質在其中也發揮了不可忽視的作用。Fletcher等〔9〕對OSAS患者及對照組進行尿液中兒茶酚胺監測，結果OSAS組術前腎上腺素和去甲腎上腺素明顯高于術后及正常對照組。Ziegler等〔10〕對38例OSAS患者進行持續性氣道正壓通氣治療后，血液及尿液中兒茶酚胺的含量較治療前有顯著降低趨勢。

因此，OSAS患者夜間頻繁出現呼吸暫停可使交感神經興奮，而交感神經興奮引起循環系統功能亢進，可表現為心率加快，心肌收縮力增強，心輸出量增加，還可致血液中兒茶酚胺含量增高，使細小動脈收縮增強，導致外周血管阻力升高，最終使OSAS患者血壓增高。

3.2 內皮損傷 EI Solh等〔11〕發現 OSAS患者血管內皮細胞凋亡率增高，且隨AHI增高、血氧飽和度降低，內皮細胞凋亡率也隨之升高。OSAS患者由于反復、短暫的缺氧-復氧，引起血管內皮細胞的線粒體內活性氧族(ROS)過量增加，然而高濃度ROS可導致機體各個部位的細胞結構，尤其是內皮細胞的損傷，進而引起血管張力增加。隨著血管壁結構改變和靶器官受損程度加重，血壓隨生理活動而改變的神經體液調控機制紊亂，外周血管阻力的可逆性改變，導致晝夜節律消失〔12〕。

3.3 RAS系統激活 OSAS患者長期夜間慢性缺氧，可激活RAS系統，是另外一個潛在機制。大量血管緊張素Ⅱ的激活可刺激醛固酮分泌增加，而醛固酮控制水及鹽的代謝，導致水鈉潴留，血容量增加，血管收縮，血壓升高。研究發現，長期的RAS系統激活可導致血管平滑肌增生肥厚，導致血管外周阻力增加，進而引起持續性高血壓〔13〕。

3.4 其他 OSAS多發生于肥胖人群，肥胖本身可引起胰島素抵抗。Lurbe等〔14〕指出，胰島素抵抗可引起夜間血壓升高。另外，OSAS患者還存在睡眠結構紊亂、胸內壓變化，這些因素都參與高血壓的形成。

4 OSAS合并高血壓的治療

4.1 改變生活方式 對OSAS患者均應進行多方面的指導生活方式的改變，包括減肥戒煙、戒酒，白天避免過于勞累，慎用鎮靜催眠藥及其他可加重病情藥物，改仰臥位為側位睡眠等。

4.2 無創氣道正壓通氣治療 持續氣道正壓通氣(CPAP)是目前治療OSAS最有效的方法。臨床觀察發現以通氣治療后多數患者夜間血壓下降并恢復為正常的杓形日間血壓有所下降甚至降至正常〔15〕。許多研究認為〔16〕，OSAS患者經 CPAP治療后血壓可以降低至少2 mmHg，這對降低心腦血管并發癥有顯著意義。給予CPAP通氣治療過程中需密切觀察患者的血壓變化，對血壓達到治療標準的患者應及時減少或停用降壓藥物并鼓勵患者堅持治療增強對CPAP通氣治療的依從性。CPAP通氣的適應證為:①中、重度OSAS患者(AHI＞15次/h);②輕度OSAS(AHI 5～15次/h)患者，但癥狀明顯(白天嗜睡、認知障礙、抑郁)等，合并或并發心腦血管疾病和糖尿病等;③手術前、后的輔助治療和手術失敗者的非手術治療;④口腔矯正器治療后仍存在OSAS者。以下情況應慎用:腦脊液鼻漏、肺大泡、氣胸、昏迷、嚴重循環血量不足、青光眼等。

4.3 抗高血壓藥物治療 對于阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓患者，抗高血壓治療是有益的。降壓藥物應選擇可對抗睡眠呼吸暫停產生高血壓機制的藥物，比如針對交感神經的激活，或是RAS系統活性的增強。血管緊張素轉換酶抑制劑能明顯降低患者24 h收縮壓和舒張壓，對睡眠各階段均有降壓作用，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結構的作用，可降低AHI，對糾正患者血壓晝夜節律紊亂具有良好的影響〔17〕。另有研究提示纈沙坦、氯沙坦與氫氯噻嗪的復合制劑能有效地降低夜間高血壓，尤其是呼吸暫停后血壓的升高同時減少呼吸睡眠紊亂指數降低迷走神經和交感神經張力〔18〕。OSAS患者夜間缺氧可造成心動過緩，β受體阻滯劑可使支氣管收縮而增加呼吸道阻力致夜間缺氧更嚴重，進一步加重心動過緩甚至導致心臟停搏，故應慎用。

4.4 抗血小板治療 睡眠呼吸暫停相關性高血壓患者血液黏稠度增高，應給予抗血小板治療。對于高血壓患者，阿司匹林或其他抗血小板藥物的應用，已證明可明顯降低心腦血管疾病相關的致死率和致殘率，顯著改善患者預后〔19〕。

總之，OSAS與高血壓密切相關，可能通過多種機制導致高血壓，甚至是某些繼發性高血壓的主要病因之一。但是其引起高血壓的發病機制目前尚未完全明確，有待于深入研究，來獲得更有效的治療方法。對OSAS患者進行及時有效的治療，能夠顯著預防心血管疾病。因此，對于OSAS引起的高血壓應高度重視，及時診斷，早期治療。

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