神而明之 存乎其人（一）——我的從醫(yī)之道及悟覺

王行寬

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

我于1959年考入原南京中醫(yī)學院醫(yī)療系本科（6年制），1965年畢業(yè)后分配至湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)科從事醫(yī)療、教學、科硏工作，到如今已47年，現(xiàn)任內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，為全國名中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承第2 批、第3 批及第4 批指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，湖南省名中醫(yī)等。從醫(yī)數(shù)十載，我體驗到要學好中醫(yī)必須具有深厚的中醫(yī)理論基礎(chǔ)、兼以熟諳現(xiàn)代的相關(guān)學科知識并堅持長期的臨床實踐外，尚應(yīng)有聰穎的悟性，否則很難達到繼承創(chuàng)新的境地。有人曾問我你學習中醫(yī)的最大感悟是什么，我的回答是“神而明之，存乎其人”。茲就有關(guān)問題闡述如下。

1 神而明之存乎其人

“神”是指神秘、奧妙、高深莫測；“明”是明白、明暸，即一經(jīng)道白，則明白易懂。如中醫(yī)學最基礎(chǔ)的陰陽學說，陰陽雖不可測見，然日常生活中卻處處可見，歷歷可數(shù)。若火為陽，水為陰；日為陽，月為陰；男為陽，女為陰；熱為陽，冷為陰；六腑為陽，五臟為陰；光明為陽，黑暗為陰，等等，不勝枚舉。我曾問學生和醫(yī)師，什么是“神明之府”，不是回答不出，就是答非所問。“神明之府”就是指的“陰陽”，“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”，可見學習中醫(yī)是要悟性的。所謂“悟性”，就是要能一隅三反，觸類旁通，善于思考，悟出新的道理。而悟性的高低又存乎其人。如對“心痹”的理解，如今許多醫(yī)師都講之為西醫(yī)所指的冠心病心絞痛，其實誤矣，因“心痹”之名出自《素問·痹論》“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫”，可見“心痹”指的是現(xiàn)今的風濕性心臟病，絕非是冠心病。又如對經(jīng)文的理解，決不能局限于一般的字靣上，而應(yīng)該從中悟出對臨床有何指導(dǎo)意義。《素問·痹論》載“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，這里的關(guān)鍵詞是“雜至”和“合”。“雜至”是指風濕病的病因必須是風、寒、濕三邪互結(jié)而襲人，單純的風邪，寒邪或濕邪的侵襲未必會發(fā)生風濕病。簡稱為風濕病，實際上是舉風濕而寒邪賅于其中。故臨床診治風濕病往往是祛風、散寒、勝濕的藥物同時應(yīng)用，所異者，僅是視風、寒、濕的偏勝不同，有所側(cè)重而已。“合”是指縱有風寒濕三氣的侵襲是否會罹患風濕病，還要結(jié)合人體正氣的強弱、氣血的盛衰而定。“邪之所湊，其氣必虛”，故只有在人體正氣不支、氣血不足的情況下，風寒濕邪的侵襲才有可能致病。風濕病一般俗稱筋骨病，“肝主筋”、“腎主骨”，正氣虛，常指肝腎虧虛。這啟迪我們在祛除風、寒、濕邪的同時還必須兼以選用補肝腎、調(diào)氣血的藥物。學者若能從獨活寄生湯中使用黨參、當歸、白芍、熟地黃以及桑寄生、杜仲、牛膝等的道理中加以思考，自能悟出其奧秘。故不同的人，學習同一經(jīng)文，由于各人的悟性不一，其獲益的差異是極不相同的。

2 從醫(yī)經(jīng)歷及體驗

我長期在病房、急診室工作，因年歲大而卸任行政兼職后，始以門診診療為主。參加病房和急診工作，對于一個醫(yī)師的成長、成熟和老練是極為重要的，它不僅可以使醫(yī)師觀察到疾病的全過程，更能鍛煉、提高醫(yī)師處理急癥以及疾病發(fā)生猝變時的應(yīng)急能力。中醫(yī)一般多屬于大器晚成，誠如已故當代中醫(yī)大師任繼學教授所說，他60歲以后始悟覺到了中醫(yī)的真諦。

2.1 學習中醫(yī)應(yīng)具有良好的古文基礎(chǔ) 清代以前的中醫(yī)著作大多是用古文撰寫的，因此不具有一定的古文基礎(chǔ)是很難直接學習的，更難對其進行深入的硏究，亦談不上有所提高和創(chuàng)新。一位醫(yī)師中文底蘊的深淺，從其所書寫的醫(yī)案即可看出。許多名醫(yī)、大家所撰寫的醫(yī)案不僅字很漂亮，而且文辭優(yōu)美，勝似一篇朗朗上口的短文，這一特色曾博得國學大師章太炎的盛贊：中醫(yī)最大的貢獻是其脈案。所以從某種角度上講，我提倡我們應(yīng)該向做儒醫(yī)的方向去努力。秦始皇、漢武帝、唐太宗、宋高祖、成吉思汗等都是一代叱咤風云的人物，而毛主席卻婉惜稱他們“秦皇漢武，略輸文采；唐宗宋祖，稍遜風騷；一代天驕成吉思汗，只識彎弓射大雕”。由此可見，具有文化底蘊何等重要，同樣一名醫(yī)師盡管病看得很好，但醫(yī)案書寫字跡潦草，病史過于簡略，脈癥不全，辨證、治則、治法全無，具體方藥及劑量不寫等等，這豈能稱得上治學嚴謹，學驗俱豐。我從當學生實習時期至參加工作近五十年來，一直堅持用中醫(yī)傳統(tǒng)脈案的形式來書寫病歷，形式多樣化，不拘一格，以體現(xiàn)中醫(yī)的文化底蘊。歸納起來大概有以下幾種形式。（1）普通格式：直接記錄診治的一般過程，即癥狀-舌脈-辨證-治則-方藥，先匯總四診收集的信息，然后分析其病因病機，辨證論治。（2）脈案式：先述脈象、舌苔，然后以舌脈所示結(jié)合臨床癥狀，闡述其寓意，倒過來推究其病機，再言其治則、治法及方藥。（3）強調(diào)突出病機：開文倒敘，先從中醫(yī)基礎(chǔ)理論來分析病機淵源，陳述辨證思路，然后引出本案例的臨床癥狀等直敘內(nèi)容，最后與案首的理論相呼應(yīng)，點出病機與治法。（4）突出治法：此種方法著意介紹診治特色，首先記述癥狀、舌苔、脈象，繼而對一般診治的常法加以評述，最后重點闡明自己的治療特色。（5）點評主藥：在敘述癥狀、病因、病機及治則之前或之后，突別強調(diào)某幾味藥或某一味主藥的獨特功效及醫(yī)者的用藥經(jīng)驗。（6）總結(jié)經(jīng)驗：對復(fù)診已取得顯著療效的患者，不再重復(fù)以往的脈癥，重點分析闡述其取得療效的原委關(guān)鍵。（7）剖析不足：對復(fù)診未取得療效的患者，分析其可能的原因，找出其不足之處，從而提出新的治療思路。（8）棄繁從簡：有時脈案看似書寫簡略，然而以引述經(jīng)典理論作為診治的依據(jù)為主，言簡意賅，要言不繁。（9）評述原由：夾敘夾議，在敘述癥狀的同時，分析闡述其病機，提出自己的治療意見及心得體會。（10）引經(jīng)據(jù)典：對某些常見疾病，癥狀不多或不典者，可直接引述歷代著名醫(yī)家的理論，或醫(yī)者經(jīng)反復(fù)驗證確有指導(dǎo)意義的觀點加以闡述，以冀言之有理，用之有據(jù)，絕非是杜撰、意測或管窺之見。由于篇幅限制，恕不一一列舉范例而表明之。

2.2 基本概念清晰 要學好中醫(yī)，必須首先對其名詞概念理解正確，絕不能似是而非。如：（1）什么是中醫(yī)學。一般多回答為中國傳統(tǒng)醫(yī)學。如果從區(qū)別西洋醫(yī)學而言，并無可厚非，但若仔細推敲，則此說未必嚴謹。因中國的醫(yī)學很多，如藏醫(yī)、蒙醫(yī)、苗醫(yī)等等，他們?yōu)槭裁床荒芊Q中醫(yī)呢？如果稱他們?yōu)槊褡遽t(yī)學，那么中醫(yī)就算是漢醫(yī)學了，漢醫(yī)學為什么不能也稱民族醫(yī)學？所以我認為應(yīng)該給“中醫(yī)學”下一個科學的定義。“中”者，不偏不倚謂之中；“醫(yī)”者，醫(yī)理、醫(yī)術(shù)之道也。“中醫(yī)學”是以陰陽、五行等學說為基礎(chǔ)理論，通過調(diào)燮陰陽，使之重新達到“陰平陽秘”，用以防病治病的一門醫(yī)學科學。（2）五行的編碼次序。我曾問過許多學生及老師，五行的編碼次序如何書寫，竟無一人能正確寫出。不是僅僅寫出五行的五個名稱，就是按相生、相克的規(guī)律寫出五行的五個名稱。《尚書·洪范》曰“一曰水、二曰火；三曰木；四曰金；五曰土”。《醫(yī)宗金鑒·運氣要訣》也提到“天一生水、地二生火、天三生木、地四生金、天五生土”。這就明確的指出了五行的排列次序是：水為一，火為二，木為三，金為四，土為五。明白五行的排列次序有何意義呢？這里僅舉一例以說明之：《道德經(jīng)》謂“道生一，一生二，二生三，三生萬物”，《素問·三部九候》說“三而成天、三而成地、三而成人”。如何釋之三能生萬物？ 三能夠成天、成地、成人？ 因為五行中木列為三數(shù)，木應(yīng)春。《素問·四氣調(diào)神大論》篇說：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮”。春季萬物俱興，播種、發(fā)芽、生長，天地間呈現(xiàn)一派欣欣向榮，生機盎然之象，故謂之三生萬物。若不諳五行排列之序，則恐難以釋之。（3）脈象的臨床意義。看病號脈是中醫(yī)的一大特色，中醫(yī)診病通過望聞問切四種方法將搜集到患者的信息資料進行綜合分析、辨證，然后得出病名、證候的診斷，再予以相應(yīng)的治療，這一過程即謂之辨證論治。脈診在四診中位列第四，“切而知之謂之巧”。細硏醫(yī)圣張仲景所撰著《傷寒雜病論》，體會到張仲景對脈象的應(yīng)用一般有兩種含義；一種如浮、緊、緩、數(shù)、弦、細、洪大、沉遲、沉實、結(jié)、代等等客觀所表現(xiàn)的脈象，以反映其疾病的屬性。如太陽病為外邪在肌表，故脈浮。其中太陽傷寒證為外感風寒之邪，故脈主浮緊，緊則為寒。而同一感受風寒之邪的太陽中風證，卻因營衛(wèi)不和或虛弱而現(xiàn)脈浮緩。若再仔細思考一下，發(fā)熱的患者一般心臟搏動都會加快，脈象呈現(xiàn)數(shù)脈，為什么張仲景不將麻黃湯證的脈象寫為浮數(shù)或浮緊數(shù)，也不將桂枝湯證的脈象寫成浮數(shù)或浮緩數(shù)？ 因為數(shù)脈一般多主熱，縱然脈律增快，亦不能寫成浮數(shù)，否則就成為外感風熱證或溫病的衛(wèi)分證了。由此可悟出張仲景應(yīng)用脈象第2 種含義是用以闡述病機的。脈浮主表是客觀的脈象，而緊與緩脈則用以闡述寒邪與營衛(wèi)不和或虛的病機。又如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇將胸痹的典型癥狀寫為“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”，這里的脈象顯然是主要用以闡述病機的，因為同一個寸關(guān)尺脈，怎么可能會出現(xiàn)沉而遲與小緊數(shù)如此截然不同的脈象？ 此脈象在于闡述胸痹的病機是“陽微陰弦”，即上焦心胸陽氣不振而導(dǎo)致中焦胃脘水飲結(jié)聚，上逆心胸，且有化熱之象，故予栝蔞薤白白酒湯主之，以通陽散寒、豁痰洞胸。

2.3 審病辨證應(yīng)仔細認真 患者尋醫(yī)看病，就好比將自家的健康，乃至生命重托于醫(yī)師，因此醫(yī)師的責任重大，不可掉以輊心，更不能馬虎草率，人命之重，貴于千金。張仲景在《傷寒論·序》中，針對此類不良的醫(yī)療作風進行了尖銳的批評：“觀今之醫(yī)，不念思求經(jīng)旨，以演其所知，各承家技，終始順舊，省病問疾，務(wù)在口給，相對斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參，動數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無仿佛，明堂闕庭盡不見察，所謂窺管而已，夫欲視死別生，實為難矣”。對照當今許多醫(yī)師看病時的種種陋習，非但不以違背張仲景的要求為憾，反而自詡看病神速，患者尚末陳述完畢，處方即已開出，一個上午可以診治六、七十名患者，甚者可診治百名以上，若能重溫張仲景此訓(xùn)，不知會汗顏否。

2.4 背誦是基礎(chǔ)，理解是升華 學習中醫(yī)不熟讀經(jīng)典著作，則難以登堂入室。中醫(yī)的許多功課是強調(diào)背誦的，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《外感溫熱論》、藥性賦、湯頭歌訣以及各家著作中的警言格語，都要背誦如流，這樣臨床識病辨證時便有據(jù)可依，遣方選藥則得心應(yīng)手，左右逢源。諸如“痰在脅下非白芥子不能達；痰在皮里膜外非姜汁、竹瀝不可導(dǎo)達；痰在四肢非竹瀝不開”，“痰之為物，隨氣升降，故無處不到”；“氣有余便是火，不足者是氣虛”；“調(diào)血者，當求之于肝”；“治濕不利小水，非其治也”；“氣之源頭在乎脾；血之源頭在乎腎”；“治節(jié)不行，則一身之氣皆滯；肝氣逆，則諸氣皆逆”等等。然而僅僅背誦，不熟諳其理，洞悉其粵秘也是遠遠不夠的。如逍遙散能背出其由當歸、白芍、柴胡、茯苓、甘草、白術(shù)、生姜、薄荷等組成固然是好，但尚須細析其組方意義及對臨床的指導(dǎo)價值，才算是理解得以升華。“肝欲散，急食辛以散之”，故用柴胡疏肝解郁，更佐以生姜、薄荷協(xié)助疏肝，故由此悟出，疏肝為治療肝病的通法，逍遙散、柴胡疏肝散等肝氣郁滯證，自當疏肝為主；肝火熾盛證，亦應(yīng)佐以疏肝，如龍膽瀉肝湯中用柴胡即是此理；治療肝血瘀阻證的復(fù)元活血湯，方中也用柴胡以疏肝；即使肝陰虛證亦須輔以疏肝，如一貫煎中用川楝子即是此意，只是回避柴胡刼肝陰之說不用而已。肝體陰用陽，體陰指肝藏陰血，肝陰血虛可導(dǎo)致肝用偏旺，反之肝用過旺，亦可致使陰血暗耗，故治療肝病，養(yǎng)其陰血為常用之法。逍遙散中用當歸、白芍其意就在于此；《難經(jīng)》、《金匱要略》中均提及“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，故逍遙散中用白術(shù)、茯苓，一以健脾燥濕，一以滲濕健脾，故從中應(yīng)悟出，凡治肝病必須兼顧實脾、健脾，而實脾、健脾之藥，最好兼有燥濕或滲濕的雙重功效；“肝苦急，急食甘以緩之”，逍遙散中用甘草不僅是調(diào)和諸藥，更寓緩解肝急之意，故從中又可悟出治肝病，甘緩藥必不可少。（待續(xù)）