微創經皮腎雙導管超聲碎石治療復雜性腎結石療效觀察

龐桂建，劉成倍，徐 偉，王祥林，丘偉峰，錢 沖

微創經皮腎鏡取石術是目前治療腎結石的首選方式，但不同的碎石方式具有不同的療效。我院于2009年5月—2012年2月采用微創經皮腎雙導管超聲碎石術治療復雜性腎結石63例，取得了滿意的療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料63例復雜性腎結石患者均采用微創經皮腎雙導管超聲碎石術治療，其中男40例，女23例；年齡30～65歲，平均41歲。尿路平片(KUB)和排泄性尿路造影(IVP)或CT及B超檢查顯示：多發性結石51例，腎鑄型結石12例；單側結石48例，雙側結石15例；均有不同程度的腎積水。曾行開放手術5例，體外沖擊波碎石(ESWL)治療失敗6例。并發腎功能不全8例。血肌酐132～320 μmol/L(參考值40～120 μmol/L)。合并尿路感染20例。結石大小為0.5 cm×0.5 cm～3.0 cm×4.0 cm。

1.2方法采用美國雙導管超聲碎石設備，Wolf硬性輸尿管鏡、腎鏡、取石鉗、電視攝像系統。Cook公司生產18 G腎穿刺針，腎微穿刺擴張器F6～F20，Boston公司生產的F3.5斑馬導絲。患者先取截石位，在輸尿管鏡下患側留置F4的輸尿管導管(術中注水或造影劑)。然后患者改俯臥位(腹部墊一小枕)，在C臂X線或 B超定位下，采用腋后線至肩胛下線之間第11肋間或12肋下緣穿刺中組盞進入腎盂，置入導絲，通道擴張至F20，置入Peel-away鞘作為工作通道，連接電視攝像系統，經鞘插入腎鏡，采用美國雙導管超聲碎石設備碎石。術后經腎盂插入斑馬導絲，常規留置F7雙J管，4周后拔除。腎造瘺口放置F20硅膠造瘺管，一般術后3～5 d夾管觀察24 h無特殊情況后再拔除。術前有尿路感染者，先控制感染；有嚴重腎功能不全者，先穿刺引流改善腎功能。術后隨訪腎功能、B超、尿路平片和排泄性尿路造影。

2　結果

本組63例患者，1次取凈結石49例(77.8%)，2次取凈6例(9.5%)，3次取凈3例(4.8%)，5例(7.9%)術后輔助體外沖擊波碎治療，結石總取凈率為92.1%(58/63)，腎盂梗阻解除率為100.0%(63/63)。手術時間90～180 min，平均120 min。術中出血量為50～120 ml，平均80 ml。無術中輸血病例。術中、術后無嚴重并發癥發生，無中轉開放手術者。

術后隨訪3～24個月，平均6個月。2例出現腎盂輸尿管狹窄并重度積水，需再次鏡檢安置雙J管。其余均無輸尿管狹窄及結石復發，無腎積水或輕度積水，腎功能正常。

3　討論

解除結石梗阻，改善或恢復腎功能，最大限度減少對機體創傷是腎結石治療的根本目的[1]。目前，國內外治療腎結石的方法主要有：(1)藥物治療；(2)ESWL；(3)開放手術治療；(4)經皮腎鏡取石。藥物治療僅用于結石較小者(直徑<0.8 cm)。ESWL適應于結石直徑<2 cm和腎功能正常者，且近年研究表明ESWL并非無創，其對腎組織也有一定的損害，甚至造成腎功能不可逆喪失[2]。開放手術創傷大，失血多，恢復慢，結石難以取凈，且不能反復開放手術治療復發結石。經皮腎鏡取石術可重復性、可控制性強，有反復多次手術治療的機會，也可隨時進行或停止手術，但傳統的經皮腎鏡取石術有一定的侵入性，手術定位及操作較難，擴張通道常達F26～F30，可導致大出血，尤其是腎積水不明顯者。隨著腔內醫療器械和設備的不斷更新，技術的不斷提高，微創經皮腎鏡取石術的手術適應證較傳統經皮腎鏡取石術更為廣泛，復雜性結石(大體積或鑄型結石、多發性結石)也可通過微創經皮腎鏡取石術得以治療[3-5]。微創經皮腎鏡取石術與傳統手術方式相比，降低了手術風險，提高了結石的清除率，更好地改善患腎功能，縮短了患者住院時間[6]。目前，微創經皮腎鏡取石術已成為治療復雜性腎結石的首選方法[7]。

選擇適當的穿刺點和穿刺方向，建立合適的經皮腎通道是經皮腎鏡取石術手術成功的關鍵，但對于復雜性腎結石，穿刺徑路的選擇一直是困擾泌尿外科醫師的一個難題。一般需根據結石的位置、大小、收集系統的解剖結構、腎積水程度等來選擇和確定穿刺點及穿刺徑路，使得該徑路最方便碎石且并發癥最少。Atallah等[8]對一組481例經不同腎盞穿刺徑路行經皮腎鏡取石術者進行比較研究，發現上盞穿刺徑路并發癥的發生率最高，尤以胸膜損傷多見，中、下盞穿刺的并發癥發生率相近，但中盞穿刺徑路所出現的并發癥嚴重程度最輕，故認為經皮腎鏡取石術選擇中盞穿刺徑路最為安全、可靠。傳統經皮腎鏡取石術一般采用經11肋間穿刺，由于擴張通道較大(F30)，出現胸膜損傷的發生率較12肋下稍高[9-10]，但采用小擴張通道(F15～F20)的微創經皮腎鏡取石術幾乎無明顯的并發癥出現。李遜等[11]對一組152例復雜性腎結石采用經后中組盞徑路行微創經皮腎取石治療，發現經皮穿刺后排腎盞也可通過擺動鏡子進入前排腎盞，從后排中盞入路，可以更大范圍地從后排腎盞進入腎盂，更有利于輸尿管鏡在腎上盞和腎下盞及輸尿管遠方擺動，幾乎可以同時處理全部腎盞和上輸尿管結石。根據Atallah和李遜的研究，后中組盞穿刺徑路方便處理結石且并發癥少，所以本組63例患者也均采用后中組盞穿刺徑路進行處理結石。

我院自2009年5月起采用微創經皮腎雙導管超聲碎石術治療復雜性腎結石，操作體會如下：(1)使用超聲碎石系統，其特有的超聲負壓吸附功能能使沖洗液產生的腎盂壓力明顯降低，也可清理血塊、膿栓及膿液，使視野清晰，也減少細菌及其毒素逆行進入血液或組織引起感染的機會[12]。應用該系統可以顯著縮短手術時間，提高單位時間內結石清除率，而且對于不同成分的結石均有良好的粉碎作用，明顯提高了療效[13]。但使用時注意持桿要直，碎石時盡量持續進行，接觸結石時不要太用力壓結石，可適當回縮，這樣可避免碎石桿過快磨損和折斷。(2)碎石前要先將Peel-away鞘推入輸尿管并頂住結石[14]，以防止擊碎的結石在水壓沖擊下移到其他腎盞，造成結石殘留。碎石時一定要對準結石，否則會損傷輸尿管黏膜。(3)經皮腎鏡取石術出血可能要切腎，感染可能致命，所以術中穿刺出血視野不清者最好改期再做；術前有尿路感染者，要先控制感染再手術；膿腎患者要先穿刺引流，以防術后感染及敗血癥的發生。(4)有嚴重腎功能不全者，要先穿刺引流改善腎功能再手術，這樣手術更為安全。(5)合并心、肺、腦病變的高危患者，術前要認真評估其手術耐受能力，否則將會引起嚴重的并發癥，甚至危及生命。

總之，微創經皮腎雙導管超聲碎石術治療復雜性腎結石具有安全、有效、創傷小、結石取凈率高、患者恢復快等優點，故可以作為臨床治療復雜性腎結石較為理想的方法。

1龐桂建，劉成倍，徐偉，等.單切口多通道經皮腎穿刺微造瘺鈥激光碎石治療復雜性腎結石[J].中國內鏡雜志，2008，14(2)：135-137.

2陳興發，賀大林.腔鏡時代體外沖擊波碎石的地位[J].實用醫院臨床雜志，2010，7(2)：16-18.

3李遜.微創經皮腎穿刺取石術(MPCNL)[J].中國現代手術學雜志，2003，7(5)：338-344.

4Lahme S，Bichler KH，Strohmaier WL，et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[J].Eur Urol，2001，40(6)：619-624.

5Mahesh R，Deasi MS，Frcs F，et al.Percutaneous nephrolithotomy for complex pediatric renal calculus disease[J].J Endourol，2004，18(1)：23-27.

6劉斌，鄒志輝，崔維奇，等.經皮腎鏡超聲聯合氣壓彈道碎石清石術治療復雜性腎結石[J].實用臨床醫學雜志，2010，11(2)：39-41.

7Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al.Chapter 1：AUA guideline on management of staghorn calculi diagnosis and treatment recommendations[J].J Urol，2005，173(6)：1911-2000.

8Atallah N，Slaba S，Karam r，et al.Complications of percutaneous nephrolithotomy.Apropos of 481 procedures：the value of puncture of the median calices[J].J Med Liban，1999，47(2)：92-94.

9Radecka E，Brehmer M，Holmgren K，et al.Complications associated with percutaneous nephrolithotripsy：supraversus subcostal access.A retrospective study[J].Acta Radiol，2003，44(4)：447-451.

10Gupta R，Kumar A，Kapoor R，et al.Prospective evaluation of safety and efficacy of the supracostal approach for percutaneous nephrolithotomy[J].BJU Int，2002，90(9)：809-813.

11李遜，曾國華，劉建河，等.經后中組腎盞徑路行微創經皮腎取石治療復雜性腎結石[J].臨床泌尿外科雜志，2005，3(20)：147-149.

12石磊，高振利，姜仁慧，等.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石清石治療腎及輸尿管上段結石的療效[J].中華泌尿外科雜志，2007，28(11)：737-741.

13Hofmann R，Olbert P，Weber J，et al.Clinical experience with a new ultrasonic and LithoClast combination for percutaneous litholapaxy[J].BJU Int，2002，90(1)：16-19.

14謝輝忠，唐黎明，劉義武，等.經皮腎穿刺腔鏡下原位取石治療輸尿管上段結石[J].中國內鏡雜志，2010，12(9)：980-981.