在臨床上帶教由專科醫師轉崗的全科醫師的體會

郭 芳，王以新，陳順華,張 衡，馮 妍

現階段我國全科醫學制度發展的瓶頸是合格的全科醫師的匱乏。從長遠看，我國全科醫師將主要通過全科醫師規范化培訓進行培養[1]，但是大批量規范化培養的全科醫師投放到全科第一線還有待時日，當前仍以崗位培訓為重點。目前對由其他臨床專業轉崗來的全科醫師應該積極進行全方位培養，包括人文素養、醫德和學風的教育，全科臨床診療技能的培訓，科研意識和科研能力的培養等。2011年夏北京安貞醫院全科醫療科在新落成的門診樓10層正式成立，有兩間診室，沒有病房。建科之初科內醫師很少，后來陸續有心血管專業的數位醫師加盟，年輕醫師的到來給科室帶來了生機，但由于他們是工作幾年的心臟科醫師，又是心血管專業的碩士、博士，醫療服務意識和臨床知識結構及技能儲備還不能完全滿足全科醫療門診的需求。于是科室領導鼓勵他們參加了北京市的全科醫療服務轉崗培訓，全面概括地學習了全科醫學理念及臨床技能，并考取了全科醫學上崗證。經過初步的課程及操作轉崗培訓，在工作中能看到他們的進步。但全科醫學與其他專科一樣需要繼續學習甚至終身學習，取得上崗證只是第一步，如何讓他們在臨床實踐中進一步進入角色，成長為稱職的三甲醫院的全科醫師，是全科教學中面臨的一個實際問題。在近兩年的臨床實踐中，我們主要從以下4個方面來進行全科臨床中的轉崗帶教工作，現把培訓中的點滴經驗及遇到的困惑與各位同道交流切磋。

1 將全科醫療服務意識深植于頭腦

全科醫療強調持續性、綜合性、個體化的照顧；強調早期發現并處理疾患；強調預防疾病和維持健康；強調在社區場所對患者進行不間斷的管理和服務，并在必要時協調其他資源[2]。年輕的心臟科醫師雖然經過了全科服務理念的理論培訓，被“洗過腦”了，但回到臨床中又是另一回事。比如在心臟科門診，患者看完心臟的問題，如果還有其他健康上的困惑，醫生可能會說“這不是我們科的問題”，剩下一臉茫然的患者無所適從。但在全科門診，全科醫師面對患者就不允許出現這種局面，即使全科醫師的臨床經驗還不夠全面，至少要耐心地聽完患者的訴求，給他指出來：比如“這些問題您可以到泌尿外科進一步治療”、“那些問題您可以到精神心理科跟專業的醫生聊聊”。當然如果臨床技能允許，盡可能給患者提供更多的診療，一站式服務最受老年患者歡迎。有時患者會一家人來就診，或一個人帶著全家人的健康問題來咨詢，作為全科醫師，應該盡可能地給予指導，超出技術能力外的過于專業的問題要給他指出應就診的科室。總之，在全科門診做全科醫師，應能起到初級綜合保健的作用，要對患者進行全方位的全程的醫療指導和服務。這是與做心臟科醫生、腦科醫生等不同的。有了服務意識的轉變，才會更快更好地完善臨床技術儲備。

2 擴展臨床技能的覆蓋面，滿足全科醫療的需要

像上面提到的，全科門診常需要醫師臨床知識廣博，能滿足患者的基本醫療，不需要每門專業都很深入。在實踐中掌握這個“全”和“專”的度并非易事，在國際上不同國家和地區都不一樣，甚至在不同的醫院也有區別。這給從專科轉到全科的醫師帶來了工作難度。有時推薦患者去某專科進一步診治，患者會不滿地責問：你這不是全科嗎？患者對全科兩字望文生義固然有失偏頗，但業務范圍的界定細則確實亟需完善。發達國家的全科醫師培訓制度是所有的醫師首先受到嚴格的全科培訓，成為合格的全科醫師，然后才有可能進一步受訓成為專科醫師[3]。我們國家引進全科醫師制度較晚，醫學院畢業生進到醫院直接就是專科醫師，缺少了全科醫師這一重要環節，所以在現階段才出現了這種從專科向全科的“逆培養”。其實專科醫師又何以不需博呢？試想一下，沒有扎實廣博的全科臨床基礎，怎么可能成為真正的專科醫師，更不用說專家、大師。沒有博、何以專？只有先博而后精，沒有只精而不博。那些在專科領域真正優秀的大師，都是在實踐中觸類旁通日積月累地打下了廣博的基礎，而后才成了人們眼中的大家。譬如安貞醫院有些心外科大家甚至將治學的觸角都伸到了祖國傳統醫學理論。

做專科醫師都需要寬泛的臨床底子，何況一個優秀的全科醫師。如果只是簡單地告訴我們的前心臟科醫師：盡己所能拓寬臨床技能以便做個全科醫師，他可能會無從下手或有畏懼情緒，有的大夫上過全科轉崗培訓課后就跟我說：給我年薪百萬我也達不到這個水平。我就從門診的具體工作入手引導年輕大夫：比如，不少患者是拿著化驗單來看全科的，各科化驗都有，你都能做出合理解讀嗎?如果不能，怎么辦？通讀實用檢驗教材，記不住理解不透，再深入復習生化教科書，許多問題就迎刃而解了。由于醫保政策的細化，來全科門診取藥的患者急劇增多，涉及幾乎全部臨床專業，我們的工作不是簡單地開藥，要熟悉常用藥的適應證、禁忌證等，尤其是藥物間的相互作用及不良反應，幫助患者合理調配。由于種種原因，個別患者同時服二十種中西藥，各專科的醫師都不能綜合調藥，這時候患者只能救助全科醫師。全科大夫怎么辦？臨診之余有針對性地讀書，藥理學、實用內科學，甚至中醫和婦科學等。全科門診涉及病種太多，我們以內科老年慢性病為重點，掌握各專業最常見的疾病，包括婦科、兒科的常見病，甚至中醫的診療手段都有粗淺的涉及。技術轉型的手段就是一個通用模式，臨診碰到問題，就及時地、有針對性地解決問題，通過讀書、查文獻、向各專業專家請教、去專科病房旁聽查房、多聽院內的學術報告等多種方式，讓年輕醫師學會自我培訓，授之以漁。經過諸如此類的臨床、讀書、反復循環，我們年輕醫師的臨床技能都上了一個臺階，對全科醫學有了更深的認識，從技術層面使原先的專科醫師進入了全科醫師的角色，多少領悟了其中真味，欲窮千里目更上一層樓。經過近兩年的全科臨床培訓，受訓醫師感嘆：假如現在重回心血管專業，我會做得更好。事實上，這類有專業特長的全科醫師備受患者歡迎，最近社區居民呼吁專科醫師來到身邊就反映了這個需求。

3 科研能力的再提高

由于做過數年的心臟科臨床而且有碩博的科研訓練，我們科的幾位醫師都有一定的心血管專業相關的科研經歷并發表過層次不低的學術論文論著。在全科，科研培訓的重點是拓寬他們的科研視野，研究范圍不再只局限于心臟專業，可以在全科現有的多樣化的疾病譜上尋找科研興趣點，或者將涉及多專業的研究點連成線、鋪成面，更接近轉化醫學的真髓。例如，將女性冠心病的發病特點與圍絕經期和脂代謝紊亂聯系在一起，深入探索其中的內在聯系。將心血管專業和內分泌專業及婦科專業的知識結合在一起進行研究，這比僅僅從心內科的角度切入更立體更具研究意義。

4 貫穿始終地提高人文素養

人文素養包括思想道德、文化素養、專業水平和身心素質四個方面，是在先天與后天的共同作用下形成的人的身心發展的總體水平，它是人的內在品質，可以通過行為方式、思維品質和精神境界等表現出來[4]。無論是哪類醫師都要學會做人，學會做事，都離不開人文素質。對全科醫師來說，尤其不能因專業學習而忽視了對思想道德的提高，它是做好臨床工作的基礎。只懂醫技為“匠”，同時具備良好的素質方能為“大醫”。

我們的全科師資在教育處的指導下非常重視全科醫師的人文教育，通過多種方式全面提高他們的素質。向全科醫師推薦精心選擇的經典書目，鼓勵大家在一起交流讀書心得；選擇合適的影片組織大家觀看，并結合讀書活動，學習古今中外有重要意義的歷史事件、人物傳記及文學名著；引導大家在微博上發表讀書感悟，交流醫患溝通案例，表達感悟和啟示，年輕醫師很踴躍；請院內外德高望重的老前輩講座，如我院老院長洪昭光教授講身心保健、中央黨校教授講解當代各國時局；與綜合素養高的前輩多接觸交流，言傳身教使年輕的全科醫師受到熏陶和鼓勵，潛移默化功不可沒；組織醫師們到社會福利院義診，與福利院的老人多交流，理解人老力衰的窘境，增強愛心；借鑒國外經驗，進行情景教學、案例分析，從媒體上的醫患糾紛中總結教訓，引導大家思考：如果我是當事人我會怎樣做，結果又會怎樣？鼓勵全科醫生踴躍發言，暢談感受心得；從中年醫師中培養業余人文師資，起到示范作用，帶動年輕醫師重視素質培養，而不只是臨床技術教學，既具仙術又懷慈心。

經過上述人文培訓，培養了年輕醫師的仁心，他們的工作熱情明顯高漲，與患者及同事的溝通技巧明顯提高。門診就診率大幅提高，盡管患者對醫保政策有不滿意之處，但因全科醫師的同情、耐心和寬容，醫患摩擦漸趨減少。醫師之間也增強了溝通。科室氛圍更加陽光向上，醫生的職業自豪感有明顯回歸。我們進行了人文培訓前與培訓后患者滿意度的調查比較，并對全科醫師及他們的上級醫師深度訪談，結果都是令人欣慰的。

上述逐項實踐研究表明，對全科醫師進行轉崗培訓必須有一支熱愛全科醫學、自身綜合素質過硬的師資，而且培訓必須貫穿始終，不能是階段性、課程性的，應該延伸到課程性轉崗培訓之后的繼續教育。這是一項任重而道遠的艱巨工作，需要整整一代人的努力。西方國家通常讀完普通大學才開始醫學教育，這是有長遠眼光的，值得借鑒。盡管我們的臨床繼續轉崗教育經驗還不夠豐富，但它是可行的，在規范化培訓的全科醫師投入臨床之前，這種培訓尤具現實意義，否則短時期內全科醫師制度很容易躑躅不前。

由于安貞醫院全科醫療科正式建科不足兩年，在此匯報了本階段的教育實踐，包括培訓的過程和初步效果，目的是證實在臨床實踐中培訓更有收益，鼓舞大家增強信心、重視全科轉崗教育并積極投身到實踐中，親手采摘勞動成果。

目前我國的醫療衛生事業正經歷由專科時代向全科與專科并舉時代的過渡，急需技術和人文素質都過硬的優秀的全科醫師，全科醫師的全方位持久性的綜合培訓勢在必行。我們迎來了良好的起步期，應該不畏艱險迎難而上，責無旁貸地當好鋪路石，傳穩接力棒，培養后學成就全科醫學大業。

1 線福華,路孝琴,呂兆豐.全科醫生培養模式及其實施中相關問題的思考[J].中國全科醫學,2012,15(22):2498-2501.

2 呂兆豐.全科醫學概論[M].北京：高等教育出版社,2010.

3 杜兆暉，毛秀珍.社區全科教學師資培養方法的探索[J].中國全科醫學,2010,13(11):3485.

4 蔣祎，陳俊國，等.全科醫師人文醫學執業技能培訓體系的構建[J].中華醫學教育雜志，2010，30(6)：836-837.