徐州市全科醫生轉崗培訓情況及效果評價

楊 慶，陳家應，俞 軍，夏 靜，薛佳殷

全科醫生主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、患者康復和慢病管理、健康管理等一體化服務[1]，被稱為居民健康的“守門人”，加強全科醫生培養對于提高基層衛生服務能力舉足輕重。自2011年起，徐州市全面鋪開以臨床科室輪轉為主要模式的全科醫生培養工作，培訓工作分為全科醫生規范化培訓和轉崗培訓兩種形式。目前，通過畢業后2～3年全科醫生規范化培養，在近期內很難滿足社區及鄉鎮衛生服務的迫切需要。因此，通過對目前正在基層醫療機構臨床崗位工作的執業(助理)醫師，進行1年的全科醫生轉崗培訓，使其在較短時間內獲得全科醫學的知識和技能，以滿足社區及鄉鎮衛生服務的迫切需求，是解決我國目前社區及鄉鎮人才緊缺的有效途徑[2]。提高徐州市社區骨干醫生基本醫療和公共衛生服務能力，確保居民享有高質量初級衛生保健服務起到重要作用。本研究通過對轉崗培訓效果的評價以及成績的相關性分析，對徐州市的培訓政策、具體實施要求等提出改進措施，以提高轉崗培訓的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 徐州市社區衛生服務機構或鄉鎮衛生院中已完成全科醫學知識崗位培訓并按照要求參加和完成2012年度全科醫師轉崗培訓的基層醫療機構執業(助理)醫師，共計156人。

1.2 培訓情況

1.2.1 培訓內容 根據《江蘇省社區衛生服務機構全科醫生轉崗培訓大綱(試行)》要求，培訓內容包括臨床技能培訓和社區實踐培訓兩部分。其中臨床技能培訓包括臨床基礎培訓和臨床科室輪轉兩部分；社區實踐培訓的內容包括四個方面，分別為：全科醫療服務技能培訓、社區慢病管理培訓、社區重點人群保健培訓、傳染病的專病管理培訓。

1.2.2 培訓師資 由接受過省全科醫學培訓中心組織的臨床帶教師資培訓并取得合格證書的醫師作為主要師資力量。

1.2.3 培訓方法 在徐州市的省級全科醫生臨床培養基地(均為三級醫院)和實踐基地進行脫產培訓12個月。其中，臨床技能培訓11個月，社區實踐培訓1個月。采取必修和選修相結合方式。

1.2.4 考核與結業 培訓基地負責過程管理和出科考核。江蘇省衛生廳組織全省統一的結業考試，對考試考核合格者頒發《江蘇省社區衛生服務機構全科醫生轉崗培訓合格證書》。

1.3 效果評價方法 對參加2012年度全科醫師轉崗培訓的156名學員，培訓前進行摸底考試，共獲得120名學員培訓前臨床操作技能考試有效成績；培訓后獲得148名學員臨床操作技能考試的有效成績。對培訓前后考試成績進行對比分析，以評價培訓效果。臨床操作技能考試成績包括5個部分：慢病管理、病史采集、輔助檢查、急救知識、基本技能，每個部分滿分為10分，8分及以上為優秀，6分及以上為及格。

1.4 統計學方法 采用Excel建庫，使用率、構成比指標進行統計描述，采用SPSS 19.0統計軟件進行數據的分析和處理；對培訓前后學員成績分布進行χ2檢驗以了解其是否存在差異；使用Spearman等級相關分析方法進行相關性分析；檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況 148名有培訓后臨床操作技能考核有效成績的學員中，男113例(占76.4%)，女35例(占23.6%)；學歷本科及以上的42例(占28.4%)，大專79例(占53.4%)，中專及以下27例(占18.2%)；職稱為副高級及以上的5例(占3.4%)，主治醫師43例(占29.1%)，醫師70例(占47.2%)，助理醫師及以下30例(占20.3%)；年齡為26～35歲52例(占35.1%)，36～45歲77例(占52.1%)，46歲及以上19例(占12.8%)。

2.2 臨床操作技能考試成績分布情況及效果評價 培訓前，有120名學員參加了培訓前考試，學員的慢病管理、病史采集、輔助檢查、急救知識、基本技能5項成績的及格率分別為47.5%、84.2%、80.0%、94.2%、90.8%，優秀率分別為1.7%、12.5%、25.0%、45.0%、14.2%；培訓后，抽取的148名學員5項成績的及格率分別為77.0%、89.9%、87.2%、98.0%、91.2%，優秀率分別為9.4%、23.7%、58.8%、89.9%、23.0%。除基本技能外，其余4項的成績分布培訓前后比較差異均有統計學意義(P<0.01，見表1)。

2.3 影響學員成績的相關性因素分析 學員慢病管理考試成績、病史采集考試成績、急救知識考試成績均與年齡呈負相關，而與學歷呈正相關(P<0.05)；輔助檢查考試成績與學歷呈正相關(P<0.05)；基本技能考試成績與職稱、學歷均呈正相關(P<0.05，見表2)。

表2 影響學員成績的相關性因素分析

Table2 Correlation analysis of the influencing factors of the scores of trainees

3 討論

3.1 根據學員特點，在執行培訓大綱的基礎上適當調整 根據調查結果顯示，徐州地區的學員的特點為：學員大多數為男性，不到四分之一為女性；學歷以大專為主，本科以上學歷占有一定比例，中專以下學歷比例較低；職稱結構以醫師為主，主治醫師以上占有32.5%，助理醫師及以下占20.3%；學員的年齡主要集中在26～45歲，僅有12.8%的學員年齡≥46歲。通過影響學員成績的相關性因素分析可以看出，學歷的高低與各部分成績均有關系；年齡與學員的急救知識、慢病管理、病史采集成績相關；職稱的高低與基本技能成績相關。可以看出學員的學歷、年齡為影響培訓成績的主要因素，職稱的高低對培訓結果影響不大，這與余良仁[3]的研究結果類似。不同的年齡層次、學歷層次的學員由于對教學內容的吸收程度不同，需要接受不同的培訓方式和培訓內容，同時需要制定不同的培訓進度。有學者指出，轉崗培訓與既往繼續醫學教育銜接不夠，使得培訓難以突出針對性，滿足差異化的培訓需求，培訓效率不高。部分學員年齡較大，占有了有限的培訓資源[4]。所以，如何根據徐州地區學員的特點，進行差異化的培訓則是今后的研究重點。本研究認為，差異化培訓的重點在于培訓過程中，按照學歷、年齡對學員先進行客觀的分層，按照基礎培訓和提升能力等為側重點，在輪轉過程中有針對性地進行理論和實踐能力培訓。同時，應該根據學員的意見反饋，及時調整培訓內容結構，理論聯系實際，按需授課。

3.2 進一步強化學員普遍薄弱的科目和全科醫學理念 調查結果顯示，培訓前后比較，各項成績及格率及優秀率均都有所上升。學員的慢病管理、病史采集、輔助檢查、急救知識、基本技能得到不同程度的鞏固和提高，培訓的效果顯著。但是培訓后，慢病管理、病史采集、基本技能優秀率均不到25%，尤其慢病管理只有9.4%，說明學員在這三個方面知識掌握情況不夠理想。這也在一定程度上表明學員的專科思想根深蒂固，思想上沒有將全科醫生培訓與業務進修學習區分開[5]。全科醫學的主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧，并將個體與群體健康融為一體[6]。所以，在以后的轉崗培訓工作中，一方面應進一步加強全科醫學知識和慢病管理知識的專項培訓，使基層衛生機構醫生能夠勝任全科醫生的崗位要求；另一方面應強化全科醫學理念的教育，改變學員根深蒂固的專科思想。同時，在臨床技能培訓中，應采取綜合性措施，較好地培養學員人文素質與社會能力，增強服務社會和組織協調能力，提高全科醫生轉崗培訓效果[7]。

3.3 加強全科醫學師資培訓，增強全科醫學帶教意識 根據國外的經驗，不管是在全科醫學剛起步的階段，還是發展成熟階段，全科醫學教育都離不開專科醫師的作用[8]。在此次全科醫生轉崗培訓任務實施前，為確保培訓效果，市衛生局組織了省級臨床帶教和實踐帶教培訓班，對全科醫生培養基地的專科醫師進行全科醫學培訓。但是調查結果顯示，學員的慢病管理、病史采集等的培訓效果不甚理想，這與帶教老師的帶教重點應有一定關系。雖然帶教老師經過全科醫學理論培訓，但只是了解了全科醫師培訓與專科醫生的教育方式不同。下一步應該創造機會，讓帶教的專科醫生走進社區、了解社區，熟悉全科醫師的診療模式，使帶教老師能夠結合基層衛生的特點、全科醫生的實際需求，從基層醫療的角度出發傳播全科醫學的理念，引導學員從橫向、廣度去思考問題，完成一名基層衛生人員從專科醫生到全科醫生的合格轉變。

3.4 建立健全全科醫生的培訓評估體系，提高培養基地教學水平 明確的培養目標、規范的培訓大綱、合理的課程設置、適用的教學培訓計劃和培訓形式、適宜的培訓教材、合格的師資、完善的培訓場所或基地是全科醫學培訓工作所必需的[9]。為進一步提高培訓質量，必須建立健全監管體系與評估體系。對整個培訓過程進行監督和管理，嚴格按照相關要求，及時發現存在的問題，提出改進措施，確保轉崗培訓工作取得好的效果。同時，應健全全科醫生的評估體系，評估不能光靠試卷的成績，需要更加科學化。在美國，對于全科醫生的培訓有著規定的課程和定期培訓計劃，并由完整的培訓前后對照的統計研究資料。而我國缺少循序漸進、不斷深入的系統化評估過程。只有通過行政管理人員的定期評估，分析影響培訓效果的因素，才能確保培訓質量，及時發現薄弱環節，進而對全科醫生轉崗培訓制度提出改進措施，并指導未來全科醫學人才的培養方向。

1 國務院關于建立全科醫生制度的指導意見[Z].2011-07-07.

2 楊曉玲，杜成林，趙華偉.基層醫院全科醫生轉崗培訓的實踐與探討[J].中國醫院，2011,15(9)：65-67.

3 余良仁.福建省全科醫師崗位培訓現狀及效果評估[D].福州：福建醫科大學，2011.

4 李君,晏強，譚曉，等.湖南省全科醫生轉崗培訓效果評價[J].中國全科醫學,2012,15(22):2506-2508.

5 楊慶,夏靜.全科醫生轉崗培訓若干問題的思考[J].江蘇衛生事業管理，2013,24(1):27-28.

6 周慶行,周立.公共衛生事業管理[M].重慶:重慶大學出版社，2003：470.

7 張學思，劉其禮，張少華，等.以需求為導向的全科醫生轉崗培訓課程體系的構建思路[J].中國全科醫學，2011，14(11)：3599.

8 Harrison J,Harrison CE.Developing a model for occupational health provision in primary care[J].International Journal of Occupational Medicine & Environmental Health,2002,15(2):185-192.

9 趙志軍，劉何根，王瑩,等.河南省全科醫師培訓現狀調查[J].中國全科醫學，2010，13(25):2784-2789.