基于慢病管理模式的新型慢病管理模式應用的SWOT分析

劉月星，宗文紅，王 偉，嚴 非

隨著經濟高速發展，慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢病)的流行趨勢日趨嚴重，成為全世界首要健康威脅。為了應對日益增長的慢病負擔，國外已開展大量基于慢病防治的循證醫學研究，總結出多種行之有效的新型慢病管理模式，如慢病管理金字塔[1]、慢病管理模式(chronic care model，CCM)[2-4]、疾病管理計劃(disease management)[5]等。其中，CCM已為多國采用，國際經驗表明，通過重塑衛生服務提供方式及多元素的協調整合，能有效改善慢病患者/高危人群的健康結果[3]。本文結合國內新醫改對于社區衛生服務中心的功能定位及慢病管理要求，從優勢(strength)、劣勢(weakness)、機遇(opportunity)、威脅(threat)四方面入手，對CCM應用前景開展SWOT分析，以期促進國內新型慢病管理模式的形成及慢病管理工作的發展。

1 CCM概況

CCM是由Wagner[2]在Foster等[6]對于慢病管理有效途徑研究的基礎上進行總結，于1998年首先提出的，并于2002年提出以促進人群健康為目的的改進模式[3-4]。該模式提出的背景源于美國慢病的流行和慢病負擔的急劇增長及“失效”的醫療衛生體系，雖然每年近1萬億美元的投入以及醫療技術的快速進步，仍然有超過1/2的患者未得到合適的治療。而通過多項基于循證醫學的干預研究發現，有效的醫療照顧及慢病管理應具備的特征包括優化醫生診療行為、更好地利用其他團隊成員(非醫生)提供的支持、衛生信息系統建設、有準備的診療、現代化的患者自我健康管理支持及對于高危人群的健康管理。

CCM是建立在以社區全人群為基礎、針對患者/高危管理對象的健康結果改善為目的的新型慢病管理模式，其理念包括六大元素的重塑及整合來促進兩大核心的有效交互作用，從而達到健康結果改善的最終目標[3]。其中，兩大核心包括“對自身健康狀況知情且積極參與管理”的患者以及“有準備的”醫療團隊，即強調患者應具備主觀能動性、必須的健康信息、健康管理知識及技能，從而能針對自身健康狀況做出高效決策并進行自我健康管理。與此同時，醫療團隊應具備管理對象的健康信息、服務決策及其他資源支持，從而能提供高質量的診療及慢病管理服務。為了促進兩大核心的作用，CCM中強調需重塑和協調六大元素，包括衛生系統、服務提供設計、服務決策支持、衛生信息系統、自我健康管理支持以及社區資源支持[3]。

CCM現已在美國、瑞士[7]、澳大利亞[8]、荷蘭[9]等許多國家開展初步應用及評估研究，其管理的病種亦不僅僅限于糖尿病[10-11]等社區常見慢病，甚至延伸到針對癌癥的社區管理[12-13]及心理疾病的管理[14]。為了評估CCM應用效果，自1999年起由Rand咨詢公司[15]等開展了深入的評估研究，研究表明，該模式能顯著降低慢病的發病風險、減少慢病患者平均住院天數以及提高管理對象的健康知識水平等[16-17]，而且在六大元素中衛生信息系統支持能快捷有效地促進健康結果改善[3]，提高慢病管理質量。

2 CCM在國內應用前景的SWOT分析

人口老齡化、城市化快速發展、生活方式改變及環境問題日益嚴重等導致國內慢病流行趨勢劇增。為了有效應對未來慢病負擔大幅上升，新醫改中強調應改善社區衛生服務模式，建設以維護社區居民健康為中心、提供疾病預防控制及慢病管理、康復等服務的新型社區衛生服務體系。因此，本文通過對CCM在國內應用的SWOT分析，以探討適合于社區衛生服務開展的新型慢病管理模式。

2.1 優勢

2.1.1 以患者為中心、鼓勵有效溝通的延續性多病種管理模式 CCM積極促進醫療團隊及社區健康資源支持以滿足居民健康需求和賦予居民自我健康管理的能力及權力[11]，通過醫生和受管理者共同參與健康評估、目標設定、制定健康計劃及解決健康問題等，來明確患者/高危對象對自身健康負責的重要性。CCM還強調了個性化管理，如對多種慢病并存者定期隨訪的重要性，并鼓勵醫生與受管理者分享基于循證醫學研究的疾病管理指南及健康知識以促進有效溝通。

2.1.2 衛生信息化的積極促進作用 衛生信息化在CCM中的作用不僅體現在常規的健康檔案記錄、慢病管理、績效考核等對醫療機構單方面的工作流程支持和輔助，更強調了幫助受管理者制定健康管理計劃并實施管理、促進醫患健康信息共享以協調慢病/健康管理、基于全人群健康信息的數據挖掘及潛在社區高危人群預測以輔助醫生開展主動積極的慢病防治等功能，真正起到促進“對自身健康狀況知情且積極參與管理”的患者及“有準備的”醫療團隊間的積極交互作用和社區慢病預警功能。

2.1.3 明確服務團隊職責及體現“C2C”轉化醫學理念 首先，CCM強調應明確服務團隊成員角色及職責和任務分配，為管理對象提供基于循證醫學的醫療照顧。其次，該模式提出應將疾病管理指南融入日常臨床診療及慢病管理過程、在衛生信息系統開發中融入指南的理念并整合專家資源，從而在服務開展過程中提供決策支持。此外，該模式凸顯了從疾病診所(clinic)診療至社區(community)患者/高危對象疾病防治及預警功能的轉化，體現了“C2C”轉化醫學理念。

2.1.4 強化健康融入政策及重塑衛生系統 國際社會就應對慢病的有效政策和干預措施有一定共識，如實施國際煙草控制框架公約、規定加工和半加工食物中食鹽含量上限、提高酒類或不健康食品消費稅、提倡食品營養標簽等[18]。CCM中亦強調了衛生系統頂層設計及從國家政策層面宣傳慢病防控的重要性。重塑衛生系統包括形成促進醫療照顧/慢病管理質量提升的績效考核機制、鼓勵醫療機構內部及機構間形成合作協議等。在社區資源支持中強調了應從國家政策層面宣傳和強調慢病防控，鼓勵衛生機構與社區組織形成合作關系以支持健康干預活動開展，并明確了醫療團隊應鼓勵患者/高危對象積極參加社區健康促進項目或活動。

2.2 劣勢

2.2.1 對政策支持及衛生信息化基礎要求較高 CCM六大元素，特別是在衛生系統重塑、社區資源支持及衛生信息系統建設方面，需要相關政策、干預措施的配套及財政支持才更易推行。CCM推進所需的政策支持表現在國家層面健康促進及慢病防控政策、社區健康防治組織建設及與初級衛生保健網絡的協調整合、基于健康結果改善的績效考核機制建立等。而CCM中衛生信息系統的建設需財政大力支持，這也是國外CCM推廣過程中的困難。因此，該模式的應用對衛生信息化建設基礎要求較高。

2.2.2 對慢病管理人員及居民能力要求高 CCM對慢病管理醫務人員的專業技能、溝通技能及自我學習能力的要求高于傳統慢病管理模式的要求。其中，專業技能包括對疾病管理指南及全科醫學知識的掌握、基于循證醫學的執業能力、基于信息化的數據挖掘能力及潛在高危因素的鑒別能力等。溝通技能則表現在為患者/高危對象提供自我健康管理支持時應促進知識的有效傳遞和信息分享。而以上兩大能力的改善對醫務人員自我學習能力的要求頗高。此外，居民應具備自我健康管理意識及健康知識和技能，這也是決定CCM成功與否的關鍵因素之一。

2.2.3 對衛生系統保障的要求較高 CCM的有效推進依賴于衛生系統內部的全面整合及基本醫療保障水平的提升。該模式強調醫療機構間的合作以及專家資源與初級衛生保健網絡的整合，以此為基礎，才能為管理對象更好地提供延續性慢病管理服務。此外，CCM的應用依賴于完善的初級衛生保健網絡的構建、基本醫療保障覆蓋面的擴大以加強社區居民慢病管理服務的可及性。

2.3 機遇

2.3.1 慢病危險因素及流行趨勢增加，社會健康意識及需求提升 老齡化是慢病高發的獨立危險因素已成共識，到2030年，國內65歲以上老年人數量將激增至近2.4億，可能使慢病負擔增加40%[18]。飲食習慣的改變、不健康行為如吸煙率的增加及環境污染嚴重等造成了慢病危險因素問題突出。由慢病所導致的健康損失、傷殘等將會使衛生系統、家庭、社會負擔日趨嚴重。同時，隨著經濟文化水平提高，居民自我健康意識及需求亦大幅提升。因此，建立以全人群為基礎、以患者為中心、增強居民自我健康負責意識及能力的新型慢病管理模式成為當務之急。

2.3.2 新醫改為推動新型慢病管理模式的發展提供機遇 新醫改提出的“四梁八柱”中“全面加強公共衛生服務體系建設”及“進一步完善醫療服務體系”將建立疾病防治網絡、加強健康教育與促進及慢病管理等列為重點實施任務，并強調了基層醫療衛生服務體系在慢病預防及健康管理方面的重要性[19]。基于新醫改要求，社區衛生服務功能被定位為集“預防、醫療、保健、健康教育、康復、計劃生育技術指導”六位一體，而在慢病防治這方面社區衛生服務機構主要任務包括一級危險因素預防、二級早期疾病干預及三級慢病并發癥預防和康復，社區在慢病管理中的重要性全面提升。

2.3.3 規范化全科醫師培養提供人才儲備 以全科醫師為核心的“健康守門人”團隊亦是CCM的關鍵組成，規范化全科醫師培養為未來由高質量全科人才來擔任社區家庭醫生提供了人才儲備。因此，社區全科團隊工作模式及規范化全科醫師培養為新型慢病管理模式推廣至社區做了鋪墊。

2.3.4 衛生信息化建設提供技術支持 “建立實用共享的醫藥衛生信息系統”為新醫改“四梁八柱”之一，通過居民電子健康檔案、電子病歷兩大基礎數據庫和一個專用業務網絡的建設，將國家、省、區域三級衛生信息共享平臺作為橫向聯系的樞紐，以整合和支持公共衛生、醫療服務、醫療保障、藥品供應保障及綜合管理五項業務的應用，并以居民健康卡為媒介，促進健康信息資源及數據的儲備和共享[19]。計劃到2020年，建立完善使用共享、覆蓋城鄉的全國衛生信息化網絡和應用系統，這在很大程度上會支持CCM的應用和推廣。

2.3.5 醫療服務及保障體系的完善提供組織支持 新醫改基于“廣覆蓋、保基本、可持續”的目標，建立了以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助組成的基本醫療保障體系，全面提升居民的醫療保障水平，參保率達到90%以上。同時，各醫療機構間的合作機制逐步建立，城市衛生資源得到整合。各城市根據區域衛生規劃，通過托管、重組等方式逐步探索醫療聯合體的建立；二、三級醫院通過專家資源支持、人員培訓等方式，逐步帶動社區衛生服務發展；社區首診、分級診療和雙向轉診機制逐步建立。

2.4 威脅

2.4.1 以健康結果改善為目的的供需方經濟激勵措施缺乏 為了促進CCM的應用，應配合針對服務供方和需方的以健康結果改善為目的的不同激勵措施。其中，針對供方的經濟激勵措施體現在績效考核體系應與服務量、服務內容和質量、服務價格等掛鉤，并考慮將受管理者滿意度納入的服務質量監控機制相關聯。為明確考核指標，應將疾病管理指南融入日常診療/管理流程中并進行規范化管理和應用。此外，CCM推進還應為需方提供一定經濟激勵，如對于通過行為改變達到健康改善目標的居民或是積極實施或堅持健康行為的居民降低參保額度。目前，國內績效考核的指標更多地與服務量掛鉤，疾病管理指南的規范化應用及指標體系還需進一步完善；而針對需方的健康結果改善經濟激勵措施相對缺乏。

2.4.2 慢病管理專業人才的缺乏及配套管理政策缺位 目前，社區單病種的慢病管理模式不能很好地應對幾種慢病并存的情況及滿足居民健康需求，且擔任慢病管理工作的多為經在職轉崗培訓后注冊的全科醫師、社區護士或是公衛醫師，難以滿足新型慢病管理方式對于醫務人員的技能及綜合素質的要求。而且，由于相應配套政策包括人力資源編制政策等缺位，也較難吸引優秀全科人才留在社區，這在一定程度上會影響CCM的實行和推廣。

2.4.3 社區和相關部門的健康政策及健康資源支持和利用缺乏 目前國內的健康/慢病管理工作仍僅屬于衛生系統內部工作，醫療衛生機構與社區組織及其他機構，如媒體宣傳部門等之間未形成協調合作機制，健康資源支持和利用較少，社會大健康環境未形成。與此同時，開展健康篩查、慢病管理等工作的醫務人員由于需兼顧宣傳行政及專業工作而疲憊不堪。因此，應加強衛生系統與社區及其他相關部門間合作機制的建設，以推進針對全人群的健康管理。

3 發展愿景

CCM的核心思想是促進慢病管理服務供方與需方在健康評估、自我健康管理支持、優化個性化治療方案及隨訪中的有效互動，以最終提升管理對象與潛在管理對象的整體健康水平，并在此過程中確保服務的連續性。但在引進國際成功經驗時，應結合各地實際情況進行評估、調整和優化，充分考慮具體國情、社會文化、經濟制度等方面因素，并先在已具備條件的地區進行局部試點，以評估新模式的效果和可行性，再逐步調整和推廣。

1 Boaden R,Dusheiko M,Gravelle H,et al.Evercare evaluation final report:National primary care research and development center[R].University of Manchester,2006.

2 Wagner EH.Chronic disease management:What will it take to improve care for chronic illness？[J].Effective Clinical Practice,1998,1(1):2-4.

3 Boenheimer T,Wagner EH,Grumback K.Improving primary care for patients with chronic illness[J].Journal of the American Medical Association,2002,288(14):1775-1779.

4 Barr V,Robinson S,Marin-Link B,et al.The expanded Chronic Care Model:An integration of concepts and strategies from population health promotion and the Chronic Care Model[J].Hosp Q,2003,7(1):73-82.

5 Todd W,Nash D.Disease management:A systems approach to improving patient outcomes[M].Chicago:American Hospital Publishing,Inc.,1997.

6 Foster G,Taylor S,Eldridge S,et al.Self-management education programmes by lay leaders for people with chronic conditions[J].Cochrane Database Syst Rev,2007,17(4):CD005108.

7 Steurer-Stey C,Frei A,Schmid-Mohler G,et al.Assessment of Chronic Illness Care with the German version of the ACIC in different primary care settings in Switzerland[J].Health and Quality of Life Outcomes,2010,8:122-126.

8 Taggart J,Ed B,Chan B,et al.Patients Assessment of Chronic Illness Care (PACIC) in two Australian studies:Structure and utility[J].Journal of Evaluation in Clinical Practice,2011,17(2):215.

9 Cramm J,Nieboer A.The chronic care model:Congruency and predictors among patients with cardiovascular diseases and chronic obstructive pulmonary disease in the Netherlands[J].BMC Health Services Research,2012,12:242.

10 Dancer S,Courtney M.Improving diabetes patient outcomes:Framing research into the chronic care model[J].Journal of the American Academy of Nurse Practitioners,2012,22(11):580-585.

11 Musacchio N,Scher A,Giancaterini A,et al.Impact of a chronic care model based on patient empowerment on the management of type 2 diabetes:Effects of the SINERGIA programme[J].Diabetic Medicine,2011,28(6):724-730.

12 McCorkle R,Ercolano E,Lazenby M,et al.Self-management:Enabling and empowering patients living with cancer as a chronic illness[J].Ca-A Cancer Journal for Clinicians,2011,61(1):50-62.

13 Haggstrom D,Taplin S,Monahan P,et al.Chronic care model implementation for cancer screening and follow-up in community health centers[J].Journal of Health Care for the Poor and Underserved,2012,23(3s):49-66.

14 Georges H,Kilbourne A,Bauer M.Comparative effectiveness of collaborative chronic care models for mental health conditions across primary,specialty,and behavioral health care settings:Systematic review and meta-analysis[J].American Journal of Psychiatry,2012,169(8):790-804.

15 RAND.Improving chronic illness care evaluation[EB/OL].http://www.rand.org/health/projects/icice.html.

16 Moullec G,Gour-Provencal G,Bacon S,et al.Efficacy of interventions to improve adherence to inhaled corticosteroids in adult asthmatics:Impact of using components of the chronic care model[J].Respiratory Medicine,2012,106(9):1211-1225.

17 Baker D,Asch S,Keesey J,et al.Differences in education,knowledge,self-management activities,and health outcomes for patients with heart failure cared for under the chronic disease model:The improving chronic illness care evaluation[J].Journal of Cardiac Failure,2005,11(6):405-413.

18 世界銀行.創建健康和諧生活：遏制中國慢性病流行[R].2011.

19 中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[Z].2009.