全膀胱切除回腸代膀胱術預防術后腸梗阻的護理對策

楊 娟 金宗蘭

安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科一病區，安徽 合肥 230022

膀胱腫瘤是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，全膀胱切除回腸代膀胱術是治療多發性膀胱癌、浸潤性膀胱癌經典的尿流改道方式，但圍手術期并發癥發生率較高，其中腸梗阻是較常見的并發癥，有報道稱全膀胱切除術的并發癥發生率約為34.1%，其中腸梗阻發生率約為15.2%[1]，而我院2010年7月至2013年5月我科共行全膀胱切除回腸代膀胱術43例，經過精心的預防護理后，其中40例術后胃腸道功能復良好，3例患者出現了腸梗阻，經過禁食、胃腸減壓等處理后胃腸道功能恢復正常，現將預防術后腸梗阻的護理對策總結如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組43例，其中男37例，女6例，年齡39～82歲，平均年齡65.3歲，多發性膀胱癌32例，浸潤性膀胱癌7例，復發性膀胱腫瘤4例，本組43例均行全膀胱切除回腸代膀胱術，其中40例術后2～4日恢復腸蠕動，4～5天進水及少量流質，3例術后出現腸梗阻的患者年齡均在65歲以上，其中1例患者為男性，67歲，在術后第2日即出現腹脹、腹痛，另2例分別為65歲男性、68歲女性，在術后3天肛門排氣后拔除胃管，進食少量流質后出現腹脹、腹痛、肛門停止排氣，3例均急診行腹部X線提示腸積氣、積液，明確腸梗阻診斷，請普外科會診后行胃腸減壓、禁食、腹部芒硝外敷、使用生長抑素等方法處理后恢復腸蠕動。

1.2 手術簡介 打開后腹膜，游離右、左側輸尿管，分別進行淋巴結清掃術，切除膀胱，回腸末端距回盲瓣約20cm處取長約15cm的帶系膜的游離回腸段，并保留兩根系膜血管，將此段回腸系膜呈扇行切開，結扎止血，將回腸膀胱近端關閉，將切斷的回腸遠端關閉，行端端吻合，在距回腸膀胱近端閉合緣處的系膜緣腸壁上作一小切口，先將左側輸尿管單J管通過此切口引入回腸膀胱腔內，并自回腸遠端引出，縱行剖開輸尿管，將輸尿管斷面與回腸膀胱切口間斷全層縫合，同樣方法行右側輸尿管回腸膀胱吻合術。回腸膀胱內置引流管一根引出，在右髂前上棘與臍連線中點處作直線約2cm的圓形切口，切開該處的肌肉腱膜，直達側后腹膜，縫扎止血將回腸膀胱經此通道拖出腹壁外6cm左右，將回腸膀胱與腹壁肌肉間斷縫合四針固定，預防回腸膀胱回縮，縱行剪開回腸膀胱系膜緣約3cm左右，絲線間斷外翻縫合腸管及皮膚，使之呈乳突狀突起。

2 護理對策

2.1 術前護理

2.2.1 改善營養狀態 術前全面評估患者的身體狀況，根據患者的營養狀態給予飲食指導，囑患者進食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，貧血嚴重者遵醫囑予輸血，并遵醫囑靜脈使用營養藥，改善患者的營養狀態，預防術后腸粘膜水腫所致腸壁血運障礙，可有效預防術后腸梗阻的發生。

2.1.2 風險評估 術前患者需完善常規影像學及實驗室檢查、膀胱鏡及靜脈腎盂造影等專科檢查，43例患者多為高齡，術前協助醫生全面評估患者心、肺、腦、腎等重要臟器功能尤為重要，必要時遵醫囑用藥調整患者合并基礎疾病，提供患者的動態病情信息，協助醫生制定完善的手術方案，選擇、標記合適的造口位置，盡量減少術中暴露的時間，減少出血，減少手術的各種風險，降低術后腸梗阻發生率。

2.1.3 心理護理 因全膀胱切除回腸代膀胱術需要在右下腹置永久性尿路造口、終生佩帶造瘺袋、自我形象的改變等原因，患者常對手術持悲觀、抵觸等負性情緒，這種因病情產生的消極情緒常使患者表現出失眠、乏力、食欲缺乏、大便干燥、對外界事物敏感性增強、懷疑醫護人員和家屬隱瞞病情等反應，從而產生消極悲觀情緒，影響護理和治療效果[2]。責任護士采取拉家常的談話方式引導患者對兒孫成長的期待，使患者擺脫負性情緒，激發其強烈的求生愿望，幫助其樹立戰勝疾病的信心，使其能夠保持樂觀情緒，主動配合醫護人員的治療和護理工作，減少術后各種并發癥發生。

2.1.4 腸道準備 本組患者采用的腸道準備方式是術前三日進食少渣半流質，術前兩天進食無渣流質，避免食用奶類、豆類制品，以免引起腸脹氣，術前一日禁食、補液，術前一日下午予口服磷酸鈉鹽45ml導瀉，術前晚、術日晨清潔灌腸，術前三日口服或靜脈使用抗生素，腸道準備可避免術中糞便污染手術視野，充分的術前腸道準備對術中及術后并發癥的預防有重要的意義[3]，心肺功能欠佳、高齡、體弱等特殊患者應注意清潔灌腸的安全性，正確選擇灌腸液的種類、量、頻次，加強與患者交流，在保證腸道準備充分的基礎上減少清潔灌腸引起的不適感，向患者詳細介紹充分的腸道準備對預防術后并發癥的重要作用，取得患者及家屬的配合。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 除密切觀察患者生命體征等，更須加強對腹部體征的觀察，詢問患者肛門排氣情況，腸梗阻早期的臨床表現包括腹脹、腹痛、惡心嘔吐等，多見于手術操作范圍廣、出血多、創傷重、年齡大、手術時間長等病例[4]，早期的臨床表現容易被術后切口疼痛等表象遮掩，因此一般由中、高年資責任護士負責對術后腸梗阻重點高發人群進行病情觀察和預防護理，中、高年資護士理論及臨床經驗豐富，能夠更及時、準確地判斷病情，提出并落實相應預防護理措施。

2.2.2 胃腸減壓等引流管的護理 妥善固定胃管、左右輸尿管支架引流、回腸代膀胱引流管、盆腔引流管，保持引流通暢，準確記錄各引流管的引流量及顏色，標識清晰，盡量將引流管放置于患者一側，以利于患者床上活動，并向患者及家屬介紹各管道的作用位置、放置時間及注意事項，放置防引流管脫落警示標識，提示護理人員及患者家屬在為患者翻身時避免引起非計劃拔管，根據腸黏液的分泌規律和特點，定期擠壓管道以避免引流管堵塞，必要時予生理鹽水低壓沖洗。胃腸減壓能引出胃內積氣、積液，減輕術后腹脹，防止腸壁血液循環障礙，是預防、治療全膀胱切除回腸代膀胱術后腸梗阻的重要方法之一，一般胃腸減壓于腸蠕動恢復、無腹脹及消化道出血等異常后才可拔除。

2.2.3 活動指導 生命體征平穩后即可予半臥位，早期鼓勵患者床上活動，定時為患者翻身、拍背，可先進行四肢的活動，促進全身血液循環，促進腸蠕動的恢復，引入快速康復理念，病請允許后盡早鼓勵患者下床活動，減少術后腸粘連的發生。

2.2.4 其他促進腸蠕動方法 可采取足三里按摩等中醫學方法促進腸蠕動，足三里位于膝下3橫指，屬足陽明胃經，是保健要穴，具有雙向調節作用，彭秀晴[5]等人證明足三里按摩可有效促進腸蠕動，緩解腹脹，有利于早期進食，且具有操作簡便易行、無副作用、無痛苦、易被患者接受等特點，另外也可采取腹部按摩的方法，促進腸道功能早日恢復。

2.2.5 飲食指導 患者腸蠕動恢復拔除胃管后，可先試飲溫開水，進食少量流質飲食，避免使用牛奶等產氣食物及油膩食物，采取循序漸進的方法，由流質逐漸過渡至普食，進食高營養、高維生素、易消化、清淡的飲食，少食多餐，寧少勿多，切不可操之過急，避免消化不良引起腸脹氣，如肛門排氣后進食過程中出現腹脹、惡心等不適應引起高度警惕，可暫時禁食禁飲，持續觀察腹部情況，必要時予影像學檢查，確定無腸梗阻現象后再逐漸恢復飲食。

2.2.6 預防性用藥 營養不良可加重腸壁水腫，不利于腸功能的恢復，因此應給予腸外營養藥物，一直至患者能夠逐漸恢復正常飲食才能停用腸外營養藥物，在禁食期間遵醫囑應用制酸劑可保護胃腸道粘膜，使用廣譜抗生素及清除毒素的中成藥可減輕炎性反應，生長抑素類藥物具有抑制胃腸道激素釋放及消化液分泌的作用，可有效減低腸腔內壓力，維護腸黏膜屏障的完整性[6]，遵醫囑補液保持水電解質平衡，預防低鉀引起的腸麻痹，在患者出現輕微腹脹時可預防性使用芒硝腹部外敷，改善血液循環狀況，刺激胃腸道蠕動，減少腸麻痹發生，芒硝外敷的基礎上給予護理干預有助于改善生理應激和心理應激的各項指標，縮短術后應激的時間，對于疾病的恢復具有積極意義[7]，做好用藥指導，觀察藥物的作用及副作用，對術后預防腸梗阻也非常重要。

2.2.7 心理護理 腹部手術患者術后發生的各類消化道癥狀常常伴隨各種負性心理情緒，后者可能是前者發生誘因，也可能屬于消化道癥狀出現后導致的心理情緒反應[8]，負性情緒與術后消化道癥狀互為因果關系，因此術后心理護理尤其重要。

全膀胱切除回腸代膀胱術因手術時間長，失血多、牽涉器官多和創傷大，術后出現腸梗阻的幾率較大，一旦出現腸梗阻則需禁食、胃腸減壓，一般采取保守治療方法，必要時甚至需要二次手術，不但造成患者的不適感，且影響營養的攝入進而造成康復進程延遲，不利于患者的身心康復，同時也加重了家庭和社會的負擔，因此在圍手術期實施預防護理至關重要，針對高發人群、好發時段，根據患者的個性化特點，加強各階段預防護理措施，出現腹脹、腸道功能恢復延遲等異常表現積極采取處理措施，才能降低術后腸梗阻發生率。

[1]陳凌武，王聲政，陳煒等.根治性膀胱切除術圍手術期并發癥分析[J].現代泌尿生殖系統腫瘤雜志，2009，1(2):4－5，83.

[2]張愛華.膀胱全切原位回腸代膀胱術患者心理狀況分析及護理干預[J].齊魯護理雜志，2012，18(2):14－15.

[3]Tabibi A，Simfortoosh N，Basiri A，et a1.Bowel preparation versus no preparation before ileal Urinary diversion [J].Urology，2007，70(4):654－658.

[4]陳家勝，高興成，史利華.回腸膀胱術后早期炎性腸梗阻的診斷和治療[J].海南醫學，2009，20(5):72－73.

[5]彭秀晴，李雅靜，盧金菊.泌尿外科術后足三里按摩促進胃腸功能恢復的臨床研究[J].河北醫藥，2009，31(2):191－192.

[6]林瑋斌，蘇曉萍，李毅寧.7例原位回腸膀胱術后早期炎性腸梗阻的護理[J].中華護理雜志，2011，46(8):816－817.

[7]張翠芳，芒硝外敷腹部配合綜合治療腹部手術患者腹脹臨床觀察及干預[J].中華中醫藥學刊，2013，31(4):958－960.

[8]戴英偉，吳秀芬.腹部術后合并胃腸道癥狀患者的負性心理情緒表現分析[J].中國實用醫藥，2011，6(33):242－243.