膀胱腫瘤電切術聯合膀胱灌注化療藥物治療膀胱腫瘤38例

于惠翀 李洪軍 張樹泉 齊 威 潘寶河 戴青巖 張德發 楊 凱(通遼市科爾沁區第一人民醫院泌尿外科，內蒙古 通遼 028000)

90%以上膀胱腫瘤為尿路上皮移行細胞癌。對于淺表性膀胱腫瘤，我們采用經尿道膀胱腫瘤電切術聯合化療藥物膀胱灌注，術后顯著降低了了膀胱腫瘤的復發率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2009年1月我院膀胱癌患者38例，其中男30例，女8例，年齡55～85歲，平均64.5歲。其中以血尿為首發癥狀就診34例，體檢時發現4例，病程1～1.5年，平均5個月。其中首次發病32例，腫瘤切除術后復發6例，其中腫瘤單發27例，腫瘤多發11例(5例為復發腫瘤)，均為浸潤非肌層膀胱腫瘤，分級為1～2級，腫瘤浸潤深度≤T 2a。1.2 治療方法 腰硬聯合麻醉生效后，患者取截石位，術區碘伏消毒鋪巾，置入奧林巴斯電切鏡，灌注電切液使膀胱充盈后，內鏡下仔細觀察膀胱腫瘤生長部位、大小、數量、是否有蒂及腫瘤與輸尿管開口的關系。將腫瘤連同周圍2.0 cm膀胱組織一并切除，深度達膀胱壁淺肌層，電凝仔細止血，艾利克斯抽吸出膀胱內組織碎塊，排空膀胱后，40 ml生理鹽水+絲裂霉素20 mg膀胱灌注，保留時間為30 min，放出藥液后，留置三腔尿管，接膀胱沖洗，觀察沖洗液清，術畢，返回病室。

1.3 結果手術時間在45～70 min(膀胱灌注30 min計算在內)，術后未出現膀胱穿孔、尿道狹窄、電切綜合征等意外情況，術后常規膀胱灌注化療藥物40 ml生理鹽水+絲裂霉素20 mg，每周一次，連續8次，而后1個月膀胱灌注1次，連續灌注滿2年。術后隨訪4～7年，7例術后復發，二次行膀胱腫瘤電切術;其中1例雖經過聯合治療，但是仍然復發5次，最后一次病理回報為浸潤性膀胱移行細胞癌3級，基底寬;行膀胱全切尿流改道手術，其余患者至今未出現復發。

2 討論

膀胱腫瘤發生受遺傳因素的影響，但是沒有證據考證膀胱腫瘤有家族史。目前有大量的數據支持環境因素對膀胱腫瘤發生的影響〔1〕。目前研究中發現的致病因素主要有:(1)長期暴露于如β萘胺、聯苯胺、4-氨基雙聯苯等膀胱癌致癌物下的工作人員，容易導致膀胱癌發生，但是發病率個體差異較大，潛伏期很長。(2)吸煙比不吸煙者危險度高1.5～4倍，煙中的苯并芘是強致癌物質。(3)癌基因和抑癌基因的競爭性抑制作用，導致膀胱腫瘤的發生，分子生物學研究認為，癌基因的激活或抑癌基因的失活，是腫瘤發生的關鍵因素〔2，3〕。(4)其他，如膀胱結石、尿路感染、尿潴留、寄生于膀胱的血吸蟲病、膀胱黏膜白斑、腺性膀胱炎等疾病也可能是導致膀胱癌發生的誘因〔4〕。淺表性膀胱腫瘤是指腫瘤分期在 Tis、T1、T2a的單發或多發腫瘤，使用經尿道膀胱腫瘤電切術是淺表膀胱腫瘤的首選治療方法〔5〕，術后聯合膀胱灌注化療藥物治療效果良好，對患者打擊小、副作用小、術后生活質量提高、預后良好、再次復發時再次手術機會增加，目前在臨床上應用非常廣泛。符合目前“保留器官的局部手術加化療”的國際上治療腫瘤的新趨勢〔6〕。術后圍術期注意事項主要是留置尿管，持續膀胱沖洗，預防感染，防止再出血及尿路感染發生;術后需要長期觀察并發癥是尿道狹窄(主要是男性)及膀胱腫瘤復發的問題。

目前治療膀胱腫瘤的化療藥物有多種，如絲裂霉素、順鉑、羥喜樹堿、卡介苗等。部分藥物及作用機制如下:絲裂霉素，不易被膀胱吸收，副作用小，影響腫瘤DNA復制。順鉑，不被膀胱吸收，影響腫瘤DNA復制，有免疫增強作用。羥喜樹堿，不被膀胱吸收，直接破壞腫瘤，抑制DNA合成?？ń槊?，主要是引起機體免疫反應發揮抗腫瘤作用。選取絲裂霉素進行膀胱灌注治療，此藥物優點有副作用小、費用低廉。每次灌注前需要減少液體入量，排凈尿液促使膀胱空虛，尿道口處消毒，動作輕柔地插入F8號到導尿管，注入化療藥液后(具體化療藥物配置同具體化療方案)，夾閉并拔除尿管。患者變換不同體位，尤其是腫瘤切除部位，使藥液與膀胱表面黏膜充分接觸，達到消滅腫瘤細胞目的，2 h后囑患者多飲水，排尿促使藥液排出體外，防止藥物吸收造成毒副反應。

膀胱腫瘤電切術后復發主要有如下幾條原因:(1)手術范圍偏小，腫瘤細胞殘留，尤其是輸尿管開口部位腫瘤，切除后為防止出現輸尿管末端狹窄，常常不能充分電灼以殺死腫瘤細胞;(2)手術切除的腫瘤細胞未排出體外，術后種植于手術創面繼續存活，導致腫瘤再次復發;(3)新生腫瘤，體內的腫瘤細胞再次轉移至膀胱內;(4)術后患者膀胱灌注化療藥物不規范，忽視術后化療的重要性〔7〕。

膀胱腫瘤電切術是一種微創手術，術中需要注意如下幾點:(1)對于直徑不大的、基底部顯露清楚的腫瘤可以從基底部開始電切;(2)對于腫瘤組織較大基底部不能顯露的，可以先電切腫瘤組織，后電切腫瘤基底部。(3)對于距輸尿管口周圍2.0 cm范圍內腫瘤，在保護好輸尿管開口的情況下進行電切，必要時可以切除部分輸尿管開口，但是應該減少使用電凝次數，防止術后輸尿管末端狹窄導致術后腎積水發生。(4)對于多發膀胱腫瘤，應該堅持先做直徑小的、腫瘤生長位置容易操作的，然后再做直徑大的、腫瘤生長位置操作困難的。(5)對于浸潤廣泛、基底較寬的腫瘤，必須掌握好腫瘤切除的深度，防止膀胱穿孔的發生;一旦膀胱穿孔，應該延長留置尿管時間，術后膀胱灌注應該注意防止藥物吸收入血，引起毒副反應。(6)對于生長在側壁的膀胱腫瘤組織，由于與閉孔神經距離最近，當高頻電流刺激該神經時，發生屈曲反射(閉孔反射)〔8〕，應該防范閉孔神經反射產生。

綜上，經尿道膀胱腫瘤電切術加絲裂霉素膀胱灌注藥物聯合治療膀胱腫瘤，是一種安全、有效、副作用小的方法〔9〕。

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6 朱生才，劉 明，張耀光，等.Ta期膀胱癌經尿道電切加膀胱內灌注治療后的長期隨訪〔J〕.中華泌尿外科雜志，2005;26(5):334-6.

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8 嚴春寅，吳進峰，黃玉華，等.TPRBT術中避免閉孔神經反射的對策〔J〕.現代泌尿外科腫瘤雜志，2009;1(2):124-5.

9 梁培禾，聶志林.經尿道膀胱腫瘤切除加術后膀胱灌注治療〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2006;21(4):286-8.