《少數民族地區留守老年人社區護理服務研究》課題研究實踐

唐 瑩 陳正英 劉細寒 (長沙民政職業技術學院醫學院，湖南 長沙 40004)

2008年，《少數民族地區留守老年人社區護理服務研究-以湘鄂渝黔四省邊區為例》獲國家社科基金項目立項資助，課題組歷經3年研究時間，項目正式進入結題階段。為了裨益后續研究開展，特以本項目研究過程為主線，撰出數文，總結研究經驗，與同仁共享。

1 研究視角

1.1 以往對老年社區護理服務的研究范疇與研究視角 國外學者對老年人社區護理服務研究較早。從Mary等〔1〕與 Lee等〔2〕側重描述老年人及其健康需求、生活質量，到Dargent等〔3〕研究具有臨床意義的課題，如約束與跌倒、壓力性潰瘍、失禁、譫妄與癡呆、疼痛等領域;延伸至Sbaron〔4〕老年人社區護理的政策、法律支持與服務體系化、服務實踐模式等方面的研究，均取得系列成果。Gregory〔5〕通過研究發現，開設家庭病床后65歲以上的老年人住院率降低了38%，開展老年人居家護理能多方共贏;Alice〔6〕研究結果證實社區護理人員在對晚期老年癌癥患者的居家護理中提供了比家庭成員和朋友更全面和有效的護理。在服務模式研究中Margo等〔7〕提倡應用“多領域”概念對社區老年人進行護理，Sbaron〔4〕研究表明長期照顧和護理實踐(APN)模式適用于慢性病患者在社區的管理。可以說國外發達國家老年人社區護理服務研究范疇廣、深，研究視角較全面，理論聯系實踐性強。

我國社區護理服務起步較晚，區域間發展不平衡，尚未健全社區護理服務體系。在國內前期學術研究成果中，對我國老年人社區護理需求、老年人社區護理服務以及兩者差距、原因有較多剖析，并從多個角度對影響當今老年人社區護理服務健康發展因素進行了有益探索〔8～10〕。國內有關老年人社區護理理論研究與實踐探討多限于城市、經濟發達地區;淺層、單環節、表面性的泛性描述多見，系統化、全面深入展開研究少見。

1.2 本課題研究視角分析 我國自1999年進入人口老齡化國家，人口基數大、人口老齡化的速度比較快、人口高齡化顯著，未富先老、城鄉倒置、社會保障體系不健全，老齡化、高齡化、失能化接踵而來，這帶來一系列的照護與衛生服務問題，尤其是社會保障度低、家庭照護功能日漸退化的農村。在轉型期的農村社會，由于快速的城市化和工業化發展，農村勞動力出現了大規模的鄉城遷移，以致農村過疏化、城鎮化、留守化，農村老齡化進一步加快，因農村勞動力人口向城市遷移而出現的留守老年人群問題正日益突顯。老年人群在生理、社會方面處于雙重“弱勢”，隨著民工潮出現形成面廣、量大的農村老年人留守一族更是處于弱勢中的弱勢，是急需國家及相關機構保障健康服務的重點人群之一。我國衛生體制改革的重點——社區衛生服務，遵循預防為主、綜合服務等基本原則，屬低耗高效服務模式，是農村老年群體的健康維護與促進最佳途徑。

湘、鄂、渝、黔邊區擁有6個地區、14萬km2土地、30多個少數民族、近3 000萬人口，是我國內陸跨省交界地區面積最大、人口最多的少數民族聚居區，屬西部“老、少、邊、山、窮”地區，為國家西部大開發和中部崛起戰略交匯地帶。社會經濟不發達，生活條件差，外出務工人員多，衛生服務發展較為滯后，民風、民俗獨特。隨著“民工潮”的席卷，越來越多的老年人留守家庭，或獨立生活于山寨，或與隔代未成年孫輩共同生活，同時肩負其生活照顧，在身體功能日漸衰弱需要照護之時，成為農村“386160”部隊(留守人員)的主力軍。本項目在西部大開發背景下，以社區護理的主要服務對象老年人群，湘、鄂、渝、黔四省邊區留守老人為切入點，結合區域內社區衛生服務發展實際，在全面融匯本地風土人情等社會文化基礎上，對四省邊區農村留守老年群體存在的健康問題、健康需求、區域內衛生服務的覆蓋面與可及性、實踐性等社區衛生服務實踐展開系統性、實用性研究，以提出系列解決問題的對策與有益的建議。

2 基本概念界定

2.1 社區衛生服務與社區衛生服務體系 社區衛生服務是以人的健康為中心，以社區弱勢群體為重點，融預防、醫療、保健、康復、健康教育等功能為一體，有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務。積極發展社區衛生服務，有利于調整衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，既是緩解看病難、看病貴的根本途徑，也是促進醫療服務質量改善的主要手段。

社區衛生服務體系，城市以社區衛生服務中心為主體，以社區衛生服務站作為補充，國家對其設立標準有統一規范，初步形成了社區衛生服務網絡體系。農村社區衛生服務體系以農村三級衛生服務網即縣級醫療衛生機構為龍頭、鄉鎮衛生院為主體、村衛生室為基礎的衛生服務體系?？h級醫院負責基本醫療服務及危重急癥病人的搶救，并承擔下級醫療機構業務技術指導和進修培訓;鄉鎮衛生院網絡中樞，承擔絕大部分農村公共衛生和醫療保健服務;村衛生室是“網底”，為農村群眾直接依靠的衛生資源。目前農村社區衛生服務網絡存在，但不夠健全，功能體現方面有差距。

2.2 社區護理與老年社區護理 社區護理是綜合應用了護理學和公共衛生學的理論與技術，以社區為基礎、以人群為對象、以服務為中心，將醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育等融于護理學中，并以促進和維護人群健康為最終目的，提供連續性的、動態性的和綜合的護理專業服務。老年社區護理是以社區老年人群為服務對象，以提高老年人生活質量、實現健康老齡化為目標，以預防保健為重點，以老年醫學及相關學科理論為指導，以相關政策法規為依據，從老年人群健康需要出發的系列護理服務活動。老年人對醫療、保健、護理及生活照護的需求較大，老年社區護理服務內容包括健康評估、家庭訪視、健康指導、衛生服務資源利用咨詢、用藥指導、日常生活照護、康復鍛煉等。

2.3 空巢老人與留守老人 空巢與空巢老人?？粘布彝ゼ词侵笩o子女共處，只剩下老年人獨自生活的家庭。空巢老人是指無子女或因子女求學、工作、成家等原因遠離而獨自生活的老年人。

留守與人口遷移有關，研究者將留守老人按產生原因主要分為兩類。一是與國際人口遷移流動對應的留守老人，主要分布于大城市;一是與國內人口遷移流動對應的留守老人，主要分布于農村。其實按我國老年人生活狀況，城市留守老人被稱為空巢老人更為貼切，因為相對他們而言子女終歸是不會留在身邊共同生活的，而農村老年人的生活來源及日常照料全依賴于子女，不管是常住還是輪養，一般一直會與子女共同生活，直至離世，農村留守老年人是伴隨民工潮的出現而出現的，與空巢老人、城市留守老人存在區別。因此，本課題將留守老人界定為子女長期外出務工時獨自留守在戶籍地的60歲以上的農村老年人。農村留守老人由于其經濟水平的低下和社會保障的缺乏更具有脆弱性，在醫療資源和照料資源的獲得上都不盡如人意，健康狀況難以樂觀。事實上，由于成年子女的外流，留守老人可能既要承擔繁重的農活、家務勞動，又要承擔照看孫輩的重任，在一定程度上留守老人正由過去的照料接受者向照料提供者轉變，而農村基層組織和鄰居給留守老人提供的照料幫助十分有限。

3 理論框架

3.1 國外相關社區護理服務模式 國外社區護理服務理論研究較早，成形的理論框架與模式主要包括:安德遜、麥克法林與赫爾登提出的以紐曼系統模式為基礎的“與社區為伙伴”模式，懷特的“公共衛生護理”概念架構模式，社區作為服務對象的模式，拉菲利健康促進模式〔11，12〕。這些理論都涉及護理程序、健康影響因素以及服務對象參與，只是側重點各有不同，均已開展相應人群服務實踐。

3.2 國內相關社區護理服務模式 國內社區護理服務起步晚，發展快，實踐先行于理論，有些許關于理論模式的探討，但目前尚未能創建適應我國國情、為行業所認可的社區護理理論。以下為相關產業或護理專業領域正提及或實踐的幾種模式。

老年公寓護理模式〔13〕，如北京的太陽城、將府花園，上海親和源等，屬機構集中式服務，以房產養老為主線，醫療護理服務比例小，健康老人為主，定位高端，注重經濟效益;中醫社區護理服務模式〔14〕，研究者提出，利用中醫護理理論，通過老年服務對象調攝情志、加強鍛煉、調節飲食等途徑進行未病先防就是有中國特色的社區護理服務模式;而以家庭為中心的護理模式，則是家庭護理和家庭病床形式的總稱;社區健康促進模式;新近有研究者〔15〕又提出城市新型老年護理模式，即社區居家式老年公寓，離家不離社區。其他兩種:一是受信息技術、服務管理影響，何國平等〔16〕開始涉及以服務架構建立、服務體系運行為中心理念的中國社區護理運營模式;二是類似于香港等地實行的義工服務制的輔助“居家養老”護理的志愿者服務模式。

3.3 本課題遵從的理論框架

3.3.1 系統論 老年社區護理服務是社區護理服務的子系統與次系統;社區護理服務是社區衛生服務、護理服務實踐的一部分，是兩者的子系統、次系統;社區衛生服務、護理服務實踐又是我國衛生服務系統的子系統與次系統;衛生服務系統又與其他行業系統一起構成我們國家這個超大系統。老年社區護理在實踐中應強調老年人是一個不斷與其周圍環境相互作用，進行物質能和信息交換的開放系統，是自然系統、社會系統的一個子系統。護理的主要功能就是幫助個體調整其內環境，去適應外環境的不斷變化，以獲得并維持身心的平衡即健康狀態。從系統論的角度出發，在老年人社區護理服務中要求護士不僅要著眼于老年人的生理功能退化與疾病狀態，更要考慮到外部環境即社會心理因素對其生理功能退化與疾病狀態、社會適應、生存質量等方面產生的影響，服務中要同時關注到老年人的生理需求、社會需求、心理需求，認識到老年人各方面個人能力、獨特的家庭和社會文化背景、不同的習慣、信仰、價值觀等以及受到家庭、所在階層群體、社區和社會等超系統的影響和控制度等。社區護理人員需要考慮服務對象的個體特點、群體特點以及社區特點，全面綜合服務群體內部間、內部與外部間的聯系來開展工作，才能保證老年護理服務質量，真正維護與促進老年人健康。與此同時，老年社區護理服務發展必然受到整體護理服務水平、社區衛生服務水平，乃至國家衛生服務改革、社會經濟異動的影響，了解認知到這些與老年社區護理發展有關的內部與外部因素，才能在服務實踐中既考慮到服務機構、衛生服務的發展，也關注到護理學科的發展、與社會、家庭的需求，才有可能坦然面對并積極解決好老年社區護理服務發展過程中遇到的問題，使之不斷優化，為老年人群提供優質可及性的高效護理服務。

3.3.2 自護理論 自護理論由美國護理理論家Orem提出，包括自我護理、自理缺陷和護理系統三大模塊。自我護理由自我護理需要與自我護理能力兩者動態相衡而成，兩者失衡，需要大于能力，自理缺陷出現，即需要護理之際，因此設計“完全補償、部分補償、支持一教育”三個不同程度的護理系統幫助恢復、維護、促進或暫替代服務對象的自理能力，彌補自理缺陷，滿足自理需要。這里強調的是服務對象的自身護理能力，護理系統是護士根據病人的自理需要和個體執行自理活動的能力設定，共性原則是缺什么補什么，個體恢復自護能力，自理缺陷消失，護理照顧即由個體自身完成。Orem的自護模式是對老年人的自護能力、自護行為及其影響因素進行研究的適宜理論框架，可根據此模式設計老年人自護能力測量工具和自護實踐測量工具。在社區護理服務實踐中應客觀評估老年個體的健康狀況及具有的自護能力，根據實際自理不足按不同護理系統進行護理，應及時滿足現存或潛在需要，維持與促進老年個體的自護能力。通過自我護理，老年人以平等的地位主動參與到自己的醫療活動和決策中，不僅可滿足其自尊、自信的需要，體現其自我價值，同時通過自護指導和自護行為，還得到了健康的生活方式，促進了自身健康。

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