多原發惡性腫瘤病因及發病特點

王鑫洪 林考興 (解放軍第117醫院泌尿外科，浙江 杭州 310013)

多原發惡性腫瘤(MPMNs)又稱重復癌、多重癌等，是指同一個體同時或先后發生兩種或以上原發性惡性腫瘤。以腫瘤出現時間的先后分為兩種:若兩種惡性腫瘤同時或在6個月內先后發生的稱為同時性MPMNs;6個月以上發生的稱為異時性MPMNs。MPMNs與本身腫瘤的復發或轉移，在治療和預后方面有著根本的不同。

1 MPMNs診斷標準及發病率

對MPMNs的診斷標準，各家意見基本一致，傾向于1889年Billaoth提出，經1932年 Warren等〔1〕修訂的標準，即:1)每一腫瘤都必須經組織細胞學證實為惡性腫瘤。2)每一腫瘤應具有各自獨特的病理形態。3)排除彼此互為轉移或復發的可能性。有學者〔2，3〕強調腫瘤還應該發生在不同的器官和部位，兩者不相連續這一特點，否則診斷不能成立。但其他作者〔4，5〕提出，在臨床工作中時?？砂l現來自同一器官但病理證實為兩個不同病理類型，且相互無任何關聯的惡性腫瘤，也應該屬于MPMNs。目前MPMNs的發病率國內外報道均不一，國外文獻報道發生率為1.2% ～10.7%，而國內為0.4% ～2.4%〔6〕。

2 MPMNs病因

MPMNs病因尚不明確，一般認為是多種致癌因素共同作用的結果。可能與以下幾個因素有關〔7～10〕:①宿主易感性:現已知道，一個人所以會生惡性腫瘤，與其基因有關。首先是抑癌基因的突變，導致原癌基因變成致癌基因，然后癌細胞得以發生和發展。當一個人第一次得癌而被治愈后，很可能仍然是治“標”，未治“本”，其致癌的基因依然如故?；颊邔Π┌Y的易感性并未改變。②機體免疫的缺陷:免疫功能好的，能抑制癌細胞發生發展。反之亦然。第一原發腫瘤發生時，就提示了患者的免疫監視和免疫防御等功能的減退，在此基礎上容易再發腫瘤。③化療、放療:化療后患者機體的免疫能力下降，病人若能長期生存其產生第二原發癌的可能性就很大。一些抗癌藥物在治療腫瘤的同時也有致癌作用，如某些烷化劑、絲裂霉素、阿霉素等抗癌藥物均有不同程度的促癌作用，這些新誘發的腫瘤以白血病居多，其次為淋巴系統惡性腫瘤、膀胱癌等。放射治療致第二癌發生已得到公認〔11〕，致癌的可能因素有:a、癌基因的激活;b、射線的直接作用或自由基的間接作用造成細胞損傷，放射致癌的遺傳個體敏感性，此可能與生殖細胞中的抑癌基因丟失有關;c、免疫功能降低。因此，化療、放療已成為新的致癌因素。④遺傳因素:有腫瘤家族史的患者患MPMNs的概率增高。有報道，MPMNs患者中有癌癥家族史的占14% ～50%，比一般腫瘤患者要高〔4〕。乳腺癌和卵巢癌具有明顯的家族史，這種遺傳方式與常染色體顯性基因的突變有關。所以，對有明顯家族史的腫瘤患者，在隨訪時更要警惕MPMNs的發生。⑤內分泌因素:乳腺、睪丸、卵巢等單側發生癌腫時，對側發生癌概率增高。去勢治療對生殖系統MPMNs效果明顯。⑥生活環境及個人不良的生活方式:MPMNs的發生還受多種環境因素的影響，如長期暴露在輻射污染的環境中，或生活方式如嗜煙、酗酒、脂肪攝入過多、纖維素攝入過少等，這些因素均會導致再次發生腫瘤。

3 發病年齡、性別、間隔時間及好發部位

MPMNs的發病年齡報道不一，國內有文獻報道〔12〕以50～59歲為高發年齡段。消化系統高發年齡段為51～70歲〔13〕。女性略多于男性，男∶女為1∶1.3〔12〕，可能與女性生殖系統和內分泌系統好發有關。二次發病間隔時間多在1～3年內，且間隔時間越短，預后也越差〔12，14〕。MPMNs可分別來源于同一器官、成對器官、同一系統、不同系統。實際上，任何器官和系統都可組合發生MPMNs。好發部位主要依各地區腫瘤的發生分布情況及收治的患者類別而不同。如國內廣東地區則以鼻咽癌為最高，日本以消化道腫瘤為第一位，而其中又以胃癌居多。有報道，其好發部位常見的有女性生殖系統(包括乳腺)、呼吸系統、消化系統、皮膚等。鐘海鳴等〔4〕報道68例多原發癌患者，首發癌發病部位以鼻咽最為常見，其次是大腸、肺和乳腺，第一癌好發部位依次為大腸、鼻咽、肺和乳腺。朱莉菲等〔7〕報道65例多原發癌患者，首發癌和重復癌均以消化系統腫瘤最常見，其次是乳腺癌，泌尿生殖系統腫瘤及頭頸部腫瘤。張真等〔15〕報道141例MPMNs中，好發系統依次為消化系統、呼吸系統及泌尿系統，好發器官依次為胃、大腸、肺、前列腺、膀胱及食管等，并認為消化道腫瘤占多數，這與其科室收治患者有關。

4 診斷

MPMNs診斷的實質是避免漏診及區分原發和轉移，但在臨床工作中有時難以做出正確的判斷。因此，要求臨床醫師對MPMNs要有充分認識，在作出診斷時要重視患者的臨床表現、化驗檢查、輔助檢查，對于腫瘤治療后患者，尤其老年人及有某種腫瘤家族史的患者，出現臨床癥狀時，結合檢查，早期診斷，早期治療。

5 誤診、漏診原因

可能有:(1)對MPMNs的發病認識不足或寡聞，認為一個病人只能發生一種癌病或同一器官只能在一個部位發生癌，否認MPMNs的存在。(2)同時性MPMNs中，一種癌發病較快，對機體侵襲力較大，臨床表現明顯，而其他一種或幾種原發癌發病緩慢，侵襲力相對較小，臨床表現不明顯或無表現;或由于一種癌發病部位較關鍵，出現臨床癥狀較早，而其他原發癌因發病部位不同無典型癥狀，或被癥狀較明顯的原發癌所掩蓋;或因一種癌發病的部位或生長方式的影響，妨礙了進一步的檢查;患者病情較重，不能耐受全面檢查。(3)異時性癌的第2原發癌發生時間多在首發癌術后1～3年內，此時恰與首發癌復發或轉移的時間相吻合，在診斷時往往受傳統診斷思路的影響，只考慮癌的復發或轉移，而不考慮MPMNs的可能性。(4)對異時性MPMNs在首發癌治愈后，在排除復發或轉移的情況下，而多考慮了非腫瘤疾病的診斷〔16，17〕。

6 治療原則及預后

對MPMNs特別強調要早期發現，早期診斷，早期治療。在治療原則上與腫瘤的轉移或復發具有明顯差異，MPMNs的第二原發癌仍有根治的可能，應采取積極的抗腫瘤治療措施;而轉移癌、復發癌一般僅能行姑息性治療。因此，目前大多數的學者均認為，MPMNs的治療原則應采取與單發腫瘤相同的原則，即根據腫瘤累及的器官、臨床分期及細胞學類型等，在患者自身條件允許的情況下，盡量采取以根治性手術治療為主，力求使患者達到無癌生存。并在切除病灶后，給予放療、化療和生物治療輔助的綜合治療;對于那些不能或不宜手術的MPMNs，應采取化療和放療為主的治療方案為宜，以保持和提高腫瘤患者的正常免疫功能，以預防腫瘤的復發、轉移，提高患者的生存率，這也是預防新的惡性腫瘤發生的重要措施〔12，15〕。MPMNs患者的預后，主要與治療的徹底性、早期診斷、病變部位、腫瘤的間隔時間、定期復查及患者信心等各方面因素有直接的關系。

總之，由于醫學診療技術水平的提高，首發癌早期得以發現，及時給予根治性手術和其他合理的治療，可獲得長期生存，這在時間上為第2癌甚至第3癌等創造了條件，因此，MPMNs的發生頻率在漸漸增多。在診斷、治療及隨訪同一器官惡性腫瘤時，應高度警惕其他器官、同一器官不同部位或其他系統第2原發惡性腫瘤的存在。對有惡性腫瘤家族史的病人要格外警惕:MPMNs的發生，減少漏診、誤診，在正確診斷后采取合理的治療措施可取得較好的治療效果。

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