先心病外科術后心房撲動消融后發生竇房結區域隔離一例

馬文韜，胡繼強，廖自立，戴研，馬堅

1 臨床資料

患者女性，54歲，1977年因先天性心臟病行房間隔缺損修補術、肺靜脈畸形引流術。2005年出現心悸感，心電圖提示心房撲動（房撲）。2007-04-11 就診我院行射頻消融術，電生理檢查證實為圍繞右心房后游離壁雙電位區折返房撲，線性消融后游離壁雙電位區至下腔靜脈終止心動過速，術后恢復竇性心律。2012-01-23 患者再次出現心動過速，心電圖、動態心電圖檢查提示持續性房撲，擬再次行射頻消融術。入院后超聲心動圖示:先天性心臟病、房間隔缺損修補術后、房水平分流消失。左心房計算機斷層掃描（CT）示:房間隔上部可見鈣化及先心病手術術后瘢痕。2012-03-21心內電生理檢查中，三維激動和起搏拖帶標測提示為圍繞三尖瓣環及右心房前游離壁雙電位區之間的“8”字折返，線性消融前游離壁雙電位區至下腔靜脈后，心動過速的周長和激動順序沒有發生改變，繼續消融三尖瓣環至下腔靜脈時，心動過速終止，出現交界區逸搏。2012-3-22局麻下行雙腔起搏器植入術。

2 討論

患者為中老年女性，曾因外科手術存在右心房前及后游離壁兩條縱向疤痕。2007年行射頻消融術，證實為圍繞右心房后游離壁瘢痕的折返房撲。2012年再次發作房撲，根據標測考慮心房內存在圍繞三尖瓣峽部和前壁雙電區的“8”字折返。在線性消融雙電位區至下腔靜脈后，心動過速未能終止，繼續消融三尖瓣峽部后，房撲終止但出現交界性逸搏。標測提示竇房結區域可發放沖動，但沖動被隔離考慮為手術瘢痕及消融造成了圍繞竇房結區域的人為傳導阻斷。右心房其他部位和冠狀靜脈竇的起搏能下傳心室，形成交界區逸搏。心律回顧電生理，患者本次房撲為單純的三尖瓣峽部依賴性房撲，而不是“8”字雙環折返。患者右心房雙電位線區電活動為被動激動。如果僅消融三尖瓣峽部不僅能終止心動過速，而且能避免竇房結傳出阻滯。隨著心臟外科手術數量增加，心房切開術后房性心律失常的發生率也逐年上升。此類心律失常多見于三種機制，一為三尖瓣環峽部依賴性房撲，二為圍繞手術瘢痕的折返性房撲，三為局灶性房速，以前兩種最為多見。射頻消融該類房撲需要注意解剖改變帶來的新風險，全面評價心房內電活動情況，細致標測，對消融靶點謹慎選擇。