經上肢路徑冠狀動脈介入術致骨筋膜室綜合征治療二例

高曉麗， 張輝 ， 王海斌 ， 顧愛峰

1 臨床資料

病例一:患者男性，56歲。2010年12月因不穩定性心絞痛入院。冠狀動脈（冠脈）造影示回旋支近段局限性90%狹窄，經橈動脈路徑于回旋支置入支架一枚。出院3個月后再次因胸痛入院，行冠脈造影復查。右橈動脈穿刺失敗后改為右肱動脈，于回旋支支架遠端置入支架一枚。術后即刻拔出鞘管，加壓包扎。術后1小時右肘窩疼痛、腫脹，繼而右前臂疼痛、腫脹。遂重新加壓包扎、冰敷、患肢抬高、停用低分子肝素。24小時后，前臂腫脹明顯，皮膚張力高，右手拇指、示指、中指及環指橈側半感覺麻木，右拇指、示指活動受限。骨科診斷:正中神經損傷，骨筋膜室綜合征。血腫壓迫所致。因患者服用阿司匹林、氯吡格雷，擔心出血風險，未行切開減壓、血腫清除、神經探查術。繼續予冰敷、理療、止痛、口服營養神經藥物等對癥治療。效果不明顯。術后3個月，右前臂腫脹消退，右手橈側三個半指感覺礙障，右前臂及手痛覺過敏。右手大、小魚際肌萎縮。拇指不能外展、對掌，末節不能屈曲。握拳時示、中指合攏不嚴。肌電圖檢查:右正中神經損傷。術后半年，右前臂痛覺過敏，肌肉萎縮，皮膚及肌肉變韌缺乏彈性。右手大小魚際肌萎縮，手掌變平。拇指不能外展，末節不能屈曲。 右手橈側三個半指感覺障礙，握拳示、中指合攏不嚴。

病例二:患者，女性，70歲，不穩定型心絞痛入院。經橈動脈路徑置入支架一枚。術后應用阿司匹林、氯吡格雷，并應用低分子肝素皮下注射，每日2次，術后3日停用低分子肝素后出院。術后5天，右上肢用力后出現前臂劇烈疼痛、腫脹，張力高，右肘以遠麻木，右手皮色蒼白，手指主動屈伸不能，被動屈伸可誘發前臂掌側疼痛。骨科診斷:正中神經損傷，骨筋膜室綜合征。急診行前臂骨筋膜室綜合征切開減張術，停阿司匹林，繼續服用氯吡格雷。術后1小時手指能輕微活動，觸覺出現但減退，痛覺消失；術后6小時肘以遠皮膚麻木感消失，手指皮溫正常，能主動屈伸活動，活動度差；術后24小時感覺正常，3天后出院。

2 討論

經上肢橈動脈或肱動脈徑路的冠狀動脈介入治療是理想的介入治療途徑，和股動脈徑路相比，優點很多。但由于①上肢解剖關系，導絲及導管極易進入狹小分支致其損傷；在操作導絲、導管時，手法粗暴引起動脈損傷甚至撕裂；②有的患者先天發育不良、動脈細小，在穿刺、進入鞘管、導管時引起動脈撕裂和損傷；③在穿刺時穿破動脈壁引起動脈穿孔；④術后穿刺點壓迫不當等，使滲血進入肌間隙。以上都可以造成前臂骨筋膜間室內容物（血液）增加，壓力增加,導致前臂肌肉與正中神經發生進行性缺血、壞死而出現的臨床綜合征，稱為骨筋膜室綜合征。本文第一例患者穿刺部位為肱動脈，術后穿刺部位出現血腫導致骨筋膜室綜合征。第二例患者穿刺部位為橈動脈，分別于術后1小時和5天前臂出現骨筋膜室綜合征，考慮原因為術中肱動脈有分支血管損傷，和術后5天上肢用力時分支血管再次破裂，血液滲出至前臂肌間隙而引起。

體會:①上肢動脈穿刺并發癥重在預防。術者謹慎操作，了解解剖結構及變異；做到一針見血；導絲、導管行進過程中不可盲目用力。②術后嚴密觀察穿刺部位，做到血腫的早發現、早治療。③出現前臂血腫，首先患肢制動，密切觀察血腫的大小，立即壓迫出血部位、冷敷、高滲液脫水并停用抗凝藥物。④密切觀察患者皮膚溫度、手指末端的血液供應和功能，若出現癥狀惡化、懷疑或出現前臂骨筋膜室綜合征尤其是正中神經損傷時，應積極考慮外科治療，盡早手術，不可猶豫不決。