神而明之 存乎其人（二）
——我的從醫之道及悟覺

王行寬

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410000）

3 熟悉經典、博覽群書、通曉古今中外

一個高明、上乘的醫師，除了熟悉經典著作及各家學說外，還應博覽群書，通曉古今中外，學習現代科學，這樣才能與時俱進，汲取各種知識精華，豐富和充實自己，掌握更多的本領和技術來為廣大的病者服務，同時還可以應用現代的科技方法來闡明和驗證中醫理論的正確性。

3.1 通曉古今中外 《素問·舉痛論》曰“善言天者，必有驗于人；善言古者，必有合于今；善言人者，必有厭于己”；《素問·氣交變大論》曰“善言古者，必有驗于今”。可見遠在《內經》時代就教誨人們在學習談論古代知識時，應與自己所處的時代相結合，并加以驗證。有些醫師不屑學習現代科學知識，包括西醫知識，甚至連患者都知道的東西也全然不知，這絕不值得稱道，應引以為憾事。學習和掌握一些現代的科學知識（包括西醫知識），對于從事中醫的工作者來說，絕對是利大于弊，但可不能數典忘祖，通俗的講，就是要招贅入門，而非嫁女。王冰注釋《素問·靈蘭秘典》曾說“人身之要者，道也，然以消息異同，求諸物理”，《質問本草》也指出“能知物理，能曉醫宗”，物理就是事物的原理，它是有據可憑的。

3.2 學習現代科學知識，提高中醫對疾病的辨識水平

目前一般多傾向將冠心病心絞痛以中醫的“胸痹”或“胸痹心痛”稱之。如若這樣，則胸痹心痛的病位應定位在心絡；其病機關鍵有二：一是心氣營虧虛，“絡虛則痛”（《臨證指南醫案·諸痛》）為本；二是痰瘀互結于心絡，心絡經隧不暢，或狹隘乃至瘀塞為標。心痛的直接原因是心絡、心肌缺乏氣營的煦養，即“絡虛則痛”（《臨證指南醫案·胃脘痛》），而非“不通則痛”，除非心肌梗死，發生心絡窒塞。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣》篇中曾簡要的提到“人參湯亦主之”即是此意。心絡經隧不暢或狹隘實為心絡、心肌缺乏煦養的病理基礎。這啟示我們臨證診治胸痹心痛時，應標本、虛實并治，即“間者并行”，予以補氣營、化痰瘀、通心絡兼施。又如對哮喘的認識，其病位應在肺管及氣道，而不能泛指在肺。發生的病機關鍵是“氣道澀滯”、“肺管不利”。發病的誘因通常與飲食不慎、外感時邪、勞累過度及病有夙根有關。這在歷代有關論著中早有記載，如隋·巢元方《諸病源候論·上氣鳴息候》云“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通。”《赤水玄珠》也指出“有自童幼時被酸咸之味，或傷脾，或搶肺，以致痰積氣道，積久生熱，妨礙升降而成哮證，一遇風寒即發”。《景岳全書》則記述“喘有夙根，遇寒即發，或遇勞即發者，亦名哮喘”。這表明中醫對哮喘的認識與現今西醫對支氣管哮喘機理并無不同之處，充分體現了我們祖先的智慧，遠在隋代、明代即有創見了，委實是一件了不起的事情。

3.3 挖掘新的病名，熟諳某些藥物的特殊功效 鑒于現今教材中所介紹的中醫病名有限，極不適應臨床需要，而中醫歷代醫學著作中蘊藏著很多疾病名稱可以挖掘可加以應用。但疾病的命名依據應遵循繼承、發掘、延伸、創新的原則。繼承：凡傳統的、公認的并符合規范的病名予以保留。如中風、感冒、消渴、肺癆、痢疾、心痹、肺痿等。發掘：歷代醫學文獻中有記載，目前仍切合實用的予以發掘。如肺熱病、干脅痛、大瘕泄、腸覃、肝葉硬、心動悸等。延伸：歷代醫學著作中有記載，但其內涵與現在所指的疾病不盡相同，則取其名稱，賦予新的內涵，擴展其外延。如心衰、肺衰、肝衰、腎衰、癌、肺水等。《備急千金要方》曰“心衰則伏”。《圣濟總錄·心臟病門》曰“心衰則健忘”。清·程杏軒在其《醫述》中論述更詳“腎主骨，齒落則腎衰矣……心主脈，爪甲不華，則心衰矣；肺主皮毛，皺紋多且深，則肺衰矣”。又如“癌”首見于宋·東軒居士《衛濟寶書·癰疽五發一曰癌》，將癌作為癰疽五發之一。之后宋·《仁齋直指附遺方·發癌方論》中對癌的形態抽述與現代的癌證極為相似，“上高下深，若巖穴之狀，顆顆累垂”。創新：為了適應當前擴增病種的需要，歷代醫學文獻中又無相適合的病名，可根據該病的特性，創立新的病名，故精癃、肺絡張、胃瘍、腦絡痹、腸郁等，可由此而創立并經臨床試用。

藥物的一般性味、歸經、功效及適應病證，《中藥學》教材及有關藥物書中都有介紹，但有些藥物的特殊功效則少見于部分醫學著作中。如《別錄》中稱石韋有“補五虛，安五臟，去惡風，益精氣”之功；清·王學權《重慶堂隨筆》記述“栝蔞實，潤燥開結、蕩熱、滌痰，夫人知之，而不知其舒肝郁、潤肝燥、平肝逆、緩肝急之功有獨擅也”；在《本草疏證》中記述桂枝“蓋其用之道有六：曰和營、曰通陽、曰利水、曰下利、曰行瘀、曰補中，其功之最大、施之最廣，無如桂枝湯，則和營為其首功也”；蓮子心交通心腎之功尤佳，《溫病條辨》說“蓮心，由心走腎，能使心火下通于腎，又回環上升，能使腎水上潮于心”，等等。

4 標新立異，刻意創新

任何學科有無生命力就在于是否有創新，年青醫師主要的精力應放在繼承方面，己取得了高級職稱的醫師，則應在繼承的基礎上努力創新，要有自己的特色，否則你講的東西教材上都有，與下級醫師并無異同之處，又怎能起指導和傳承作用。我數十年來本于陰陽五行學說，依據臟腑的相關性以及氣血陰陽相互生長學說，對于內科雜病倡導“多臟調燮、綜合治理、雜病治肝”的理念，以冀體現中醫的整體學說，下面列舉數例疾病說明之。

4.1 胃痛 胃痛，又稱胃脘痛。“脘”的讀音有二：若已明確是胃病，則讀“管”音，意即指胃為腔狀物體；若尚未完全確珍，則權以“胃脘痛”名之，“脘”讀婉音，指腹部有上、中、下三部之分。胃脘痛有時與心臟病的癥狀相似，如噫氣常為胃病的主癥，然《內經》中又說“五氣為病，心為噫”，故胃病與心臟病有時易于混淆，連一代名醫朱丹溪亦云“心痛即胃脘痛”（《丹溪心法.心脾痛》）。胃痛病雖在胃，分辨其寒熱虛實而冶之，此乃一般通常治法，然胃與肝、肺的關系極為密切，《素問·六元正紀大論》說“木郁之發……民病胃脘當心而痛”；葉天士謂“肝為起病之源，胃為傳病之所”、“肝木必侮胃土”（《臨證指南醫案》）。《雜病源流犀燭·胃痛》篇也說“胃痛，邪干胃脘病也”，均指出胃痛與木氣偏盛，肝胃失和有關：然肺主氣，司治節，為相傅之官，王孟英說：“治節不行，則一身之氣皆滯”，故肺的宣肅功能失司，不僅可致使胃氣郁滯，而且還會因制木不力，導致肝木偏旺而橫克胃脾，故胃痛的治療須根據臟腑相關學說，予以多臟調燮，采用兩和肝胃、左金制木法，自擬柴百連蘇飲加減，方由柴胡、百合、黃連、吳茱萸、白蔻仁、蘇葉等組成。

4.2 胸痹 前文講到胸痹的病機關鍵是心氣營虧虛為本；痰瘀互結，心絡經隧不暢或狹隘為標，然心與肝的關系密切，《明醫雜著·緒論》謂“肝氣通則心氣和；肝氣滯則心氣乏”，極為簡要的概括了心與肝的關系。陳士鐸在《石室秘錄·偏治法》中倡導“心痛治肝”，“偏治者，乃一偏治之法，譬如人病心痛，不治心痛偏治肝”。在《石室秘錄·雙治法》又提出心肝雙治，“如人病心痛，不可只治心痛，必須兼治肝”，故我診治胸痹心痛，習常用柴胡陷胸湯合生脈散加活血化瘀通絡藥治之，側重疏泄肝木，使“肝氣通，則心氣和”，每獲良效。

4.3 消渴 一般多認為消渴的病機關鍵為陰虛燥熱，大多從肺、胃、腎，上、中、下三消辨證，肺燥、胃熱為消渴之標，腎虛為其病之本。我卻認為縱有肺燥、胃熱之象，然究其源，實由心肝郁熱移于肺胃而成。《素問·氣厥論》篇云“心移熱于肺，傳為鬲消”；《靈樞·本臟》亦說“心脆則善病消癉熱中”。《靈樞·五變》更進一步指明“五臟皆柔弱者，善病消癉”。故《內經》實開消渴從心肝論治之先河。張仲景在《傷寒論》中將消渴列為厥陰病的主癥之首，“厥陰之為病，消渴，氣上撞胸，心中疼熱”。張景岳也說“上焦渴，是心火刑金所致，宜降火清金”。迨至清代以來，倡導消渴從心或肝論治者，更大有人在，如葉天士謂“肝風厥陽，上沖眩暈，犯胃為消”，又“心境愁郁，內火自燃，乃消渴大病”（臨證指南醫案·三消》）。黃坤載在其《四圣心源·消渴》中直言不諱地指出“消渴者，足厥陰之病也”，又在《素問微蘊·消渴解》中稱“消渴之病，則獨責肝木，而不責肺金”等等。丁甘仁則主張心肝并論，“心為君主之官，肝為將軍之官，曲運勞乎心，謀慮勞乎肝，心肝之陰既傷，心肝之陽上亢，消灼胃陰”（《丁甘仁醫案·消渴》）。我診治消渴倡導以腎精氣虧虛為發病之本；心肝郁熱移易肺胃為病變之標，力主標本兼治，“間者并行”，治宜補腎益精、清肝瀉心、滋陰潤燥。自擬益腎清肝瀉心湯，藥如黃芪、干地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、黃連、黃芩、山梔、天花粉、百合、知母、葛根等，用之臨床，療效尚稱滿意。（完）