仝小林教授應用百合地黃湯、百合知母湯驗案分析*

周 強 趙錫艷 逄 冰 彭智平

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

百合地黃湯和百合知母湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒》，為治療百合病的有效方劑。仝小林教授善合用此方治療口腔潰瘍、失眠、圍絕經期綜合征、抑郁癥等病證。臨床辨治以“癥-證-病”結合的辨治策略為指導，經方新用，擴大經方的臨床運用。現拾取驗案1則，通過闡述仝小林教授應用百合地黃湯、百合知母湯治療百合病的經驗，解析其辨治策略，以供同道參考。

1 病 案

李某，女性，57歲，2009年6月10日就診。主訴：口腔、口唇黏膜反復潰瘍3年。現病史：2006年因生氣，食辛辣后出現口腔、口唇黏膜潰瘍反復發作2月，至當地醫院就診，診斷為“扁平苔蘚”，給予維生素B12、維生素C、秋水仙堿、口炎清、白芍總苷治療，黏膜潰瘍仍反復發作，每因食刺激性食物發作，自服阿奇霉素后可緩解。因口腔潰瘍疼痛難忍，不能食硬物及熱食，常年以流質飲食為主。刻下癥：口腔、口唇黏膜潰瘍、疼痛，牙根酸痛。左側頭面時有竄痛，每于生氣時反復發作。畏寒、時有汗出，五心煩熱，心煩易怒，時有胸悶氣短。呃逆，飲食可，咽干，二便可，眠差，多夢。時悲傷欲哭。晨起咯黃痰。舌干少苔，根部苔黃，脈弦。既往體健，孕7產1，55歲絕經。中醫診斷：百合病，陰虛燥熱證。西醫診斷：扁平苔蘚。處方：生百合30 g，生地黃30 g，知母 30 g，黃連 15 g，牡丹皮 30 g，炒棗仁 45 g，14 劑，水煎服，每日1劑。二診（2009年6月24日），服上方14劑，口唇黏膜潰瘍疼痛減輕，牙根酸痛減輕，已能進米飯、葡萄等稍硬食物。左側頭面竄痛減輕，心煩易怒減輕。遇冷則雙足抽筋，無五心煩熱，仍胸悶氣短，晨起咯黃痰。二便調，納可，眠差，夜間易醒，余無不適。舌干，舌苔根部黃，底瘀，脈弦數。處方：上方加重生地黃120 g，酸棗仁 120 g，加五味子 9 g。14劑，水煎服，每日1劑。效不更方，后以上方為基礎方加減，門診隨診。2009年8月5日復診，口腔潰瘍明顯好轉，現僅左側頰黏膜處有一直徑0.5 mm左右潰瘍，仍牙根酸軟，能進饅頭、脆餅干等食物，仍不能食花生、蘋果等堅硬食物；咽干痛明顯減輕；足抽筋較前減輕；仍頭部竄痛，時頭痛，時眼痛，時牙痛；情緒不穩定，易怒。睡眠改善，仍眠欠安多夢。BP 135/100 mmHg，舌苔厚、底滯，脈偏弦略數。處方：百合30 g，生地黃120 g，知母30 g，黃芪30 g，黃連 30 g，紫蘇葉 9 g，炒棗仁 60 g，五味子 15 g。2009年8月26日復診，口腔潰瘍、牙痛消失，時有牙酸，能正常飲食幾乎所有食物。咽干、咽痛消失。睡眠較前好轉，睡眠時間6～7 h，夜尿0～1次/晚，煩躁易怒，納可。頭痛已基本愈。BP 125/80 mmHg，舌干，舌底滯，脈數偏弦。處方：百合15 g，生地黃120 g，知母30 g，炒棗仁 30 g，生牡蠣 120 g（先煎），黃芩 30 g，黃連 30 g，五味子15 g。以本方服用湯劑14劑后，改制水丸，9 g，每日2次。隨診1年，口腔潰瘍未復發，睡眠安。

2 解 析

患者以“口腔潰瘍反復發作”為主訴，伴有悲傷欲哭、煩躁易怒、失眠等情志癥狀。證屬肝腎陰虛，燥熱擾神。陰虛津虧，不能濡潤，則咽干、舌干。陰虛陽浮，燥熱內生，熱擾神明則失眠多夢；熱擾心神則心煩易怒；熱灼肌膚，血熱壅滯，化腐潰爛，則見口腔潰瘍伴有疼痛。患者診斷為“扁平苔蘚”，又患者在圍絕經期發病，具有更年期的特點。治療當養陰清熱安神。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒》曰“百合病者，百脈一宗，悉致其病也，意欲食不能食，常默默，欲行不能行，欲臥不能臥，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數”。本病與臨床的神經衰弱、神經官能癥、圍絕經期綜合征、抑郁癥等極為類似。百合為治療百合病的專藥，百合地黃湯、百合知母湯為治療百合病的主方。仝小林教授臨床常兩方合方，諸藥同用。百合潤肺止咳，清心安神。主治肺熱久嗽，咳唾痰血；熱病后余熱來清，虛煩驚悸，神志恍惚；腳氣浮腫等。《日華子本草》載“（百合）安心，定膽，益志，養五臟。治癲邪啼泣、狂叫，驚悸，殺蠱毒氣，熁乳癰、發背及諸瘡腫，并治產后血狂運”。百合既能清熱，又能養陰，善“解利心家之邪熱則心痛自瘥”（《本草經疏》），為治療精神性疾病安神定驚之要藥。生地黃，味苦甘，氣寒，沉也，陰也。乃補腎家之要藥，益陰血之上品，長于滋陰清熱，又能涼血，“其補陰補血之功。氣味和平，凡臟腑之不足，無不可得其滋養”《本草正義》。知母甘寒潤，能滋陰清熱，其用有：瀉無根之腎火，肅清龍雷；療有汗之骨蒸；止虛勞之熱；滋化源之陰。故能滋肺腎之陰，又清肺腎之熱，既可清實熱，又可滋陰而清透虛熱。百合、生地、知母3藥配合，具有滋肺腎之陰，清虛熱涼血之功。又加黃連清心火，燥濕熱；黃芩清少陽邪熱、又清利腸道濕熱；牡丹皮清熱涼血；酸棗仁養血安神；五味子養陰安神；生牡蠣滋陰止渴，重鎮安神；黃芪益氣生肌；紫蘇葉行氣祛風利咽。

患者經過2個月的湯劑治療后，口腔潰瘍消失，從只能進流質飲食到能正常飲食，睡眠改善，咽干、咽痛消失，情緒好轉，療效顯著。治療初期以生地黃30 g，酸棗仁45 g等普通劑量治療，投石問路；服藥14劑后主癥減輕，則效不更方，則投以生地黃120 g，酸棗仁120 g，以養陰清熱、養血安神，重劑起沉疴。患者服用湯劑2個月余，3年反復口腔潰瘍告愈。然3年反復口腔潰瘍的發生，患者屬陰虛火熱體質，加之逢更年期，為防止再次復發，當整體調整體質，改為水丸小劑量服用1年。

3 結 語

百合地黃湯和百合知母湯以陰虛內熱為基本病機，咽干、失眠及心煩易怒等情緒癥狀為主癥。仝小林教授用此兩方合方治療更年期出現的多種疾病，如更年期失眠、口瘡、血糖升高、狂躁癥等。仝小林教授指出運用此方當以劑量取勝，百合為食療藥物，用藥安全，治療失眠等情志疾病當重用30～60 g為君。患者陰虛燥熱，臣以生地黃、知母。用生地而非熟地黃，因生地黃長于清熱又不如熟地黃滋膩，重用60～240 g以養陰清熱涼血。知母為質潤滋陰而清虛熱。臨床運用是見失眠者加酸棗仁、五味子；見口瘡加生黃芪、生甘草；火熱盛，見便秘或大便黏膩、苔黃厚膩加黃連、黃芩；陰虛甚，見口干渴重，加生牡蠣、玉竹、五味子等；肺熱甚，見咽痛、黃痰，加蘇葉、黃芩；肝火旺，見心煩易怒，加郁金、白芍、柴胡、酒軍；肝氣郁滯，見情緒抑郁，加白礬、郁金。仝小林教授指出治療有緩急之分，治療也有輕重之分，劑量有大小前后之別，有是證，用是藥，更要用是量。本例患者治療先用湯藥治療，后諸癥緩解，病情雖已告愈，投以小劑量水丸，抽絲去病，鞏固療效，起到防治的作用。