顏乾麟教授從氣機失調論治代謝綜合征的經驗*

李 穎 孫春霞 韓天雄

（1.同濟大學中醫研究所，上海 200092；2.同濟大學附屬同濟醫院分院，上海 200092；3.同濟大學附屬第十人民醫院，上海 200072）

顏乾麟教授，主任醫師，國醫大師顏德馨學術繼承人，上海市名中醫，國家第4批、第5批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫傳承工作室建設項目專家。長期從事中醫藥防治心腦血管病及疑難雜病的臨床、教學與科研工作，臨證經驗頗豐，主編出版專著10余部，發表論文80余篇，主持國家科技部、教育部、中管局及上海市科委、衛生局等多項課題。

代謝綜合征是多種代謝成分異常聚集的病理狀態。引起代謝綜合征的危險因子主要包括高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、高尿酸以及凝血因子不正常等。它是導致心腦血管疾病的危險因素，會加速冠心病和其他粥樣硬化性血管病的發生、發展和死亡危險，屬于中醫學“眩暈”、“頭痛”、“消渴”、“痹證”、“歷節”等范疇。顏乾麟教授近年提出代謝綜合征與氣機失調有關這一中醫診治新思路，臨證取得滿意療效。筆者近年有幸伺診于側，現將顏師理論結合臨床病例論述如下。

1 高血壓病從陽氣上擾論治

高血壓病患者常以眩暈、頭脹、頭痛、目眩為主癥，多伴有耳鳴、面紅、目赤、口干、口瘡、齒浮、腰腿酸楚、失眠、乏力、心悸、健忘等，血壓升高常與情緒波動有關。顏師認為其發病與肝關系甚為密切，其基本病機是肝木有余，郁結化火，肝陽上擾；或久則傷及肝腎，陰不涵陽，虛陽上亢，誠如《素問·至真要大論》之“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝屬木，為陰中之少陽，在人體中主生發之氣，高血壓病實證多屬肝經氣機失常，郁而化火，肝火上炎，風陽上擾，顏師習用小柴胡湯或柴胡桂枝龍骨牡蠣湯以調暢肝氣，疏肝達郁，清泄肝火。若病情纏綿日久，肝火暗傷陰液，肝腎陰虛，陰虛陽亢，上實下虛，則每以張錫純鎮肝熄風湯之義，重用懷牛膝引火歸源，并佐以肉桂平息肝陽，即《絳雪園古方選注》“肉桂從少陽納氣歸肝”之說。顏師指出，高血壓病以收縮壓升高偏甚者，常以肝陽上亢證為主，慣以生石決明、煅牡蠣等重鎮潛陽而降壓。若舒張壓偏高者，多屬肝腎陰虛證，則以女貞子、料豆衣、杜仲、桑寄生等滋補肝腎以降壓。若兼有下肢浮腫者，則以車前子利水消腫，清肝降壓。同時應輔以活血軟堅之品，若一味執潛降之法，反使纏綿而成痼疾。

病例1：張某，女性，81歲，2011年12月15日初診。患者體胖，高血壓病史10余年，現血壓180/110 mmHg，頭暈，腰酸，面赤，潮熱，乏力，動則氣促，胸痞，甚則胸痛，伴有下肢靜脈曲張引起潰瘍，胃納一般，大便成形，每日3行，口干，舌紅苔少色黃略干，脈細弦。肝木有余之證。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，南沙參10 g，北沙參 10 g，桂枝 3 g，白芍 10 g，煅龍骨 15 g，煅牡蠣 15 g，熟附子 3 g，車前子 18 g（包煎），黃柏 6 g，蒼術 10 g，白術 10 g，生薏苡仁 15 g，川芎 15 g，懷牛膝30 g，生甘草3 g。1周后，患者頭暈好轉，血壓降至150 90 mmHg，上方出入繼續服用。2012年1月19日復診，血壓降至130/80 mmHg，頭暈、乏力癥狀消失，余癥皆有好轉。隨訪數月，血壓平穩。

2 糖尿病從氣虛濕熱論治

糖尿病多以多飲，多食，多尿，形體消瘦為主癥，或兼有眩暈、胸悶、中風、雀目、瘡癰等，與胰島B細胞功能有關。中醫學雖沒有“胰”這一名稱，但從現代醫學對胰的生理功能來看，當隸屬“脾”之范疇，顏師倡導“脾胰同源”，指出糖尿病與脾密切相關。脾屬土臟，位于中焦，為陰中之至陰，久食甘美厚味，損傷脾胃，脾虛則運化不及，津液輸布失調，濕熱蘊阻中焦。而脾胃濕熱久羈，勢必損傷中氣，使脾氣愈虛，故而顏師指出氣虛濕熱乃糖尿病基本病機。正如《素問·奇病論》所謂“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。顏師認為治胰即當治脾，糖尿病治療之關鍵在于扶正益氣，祛除濕熱，恢復脾胃運化功能，扶正當重用黃芪健脾，大補元氣，清熱燥濕則用黃連、黃芩、黃柏。“二陽結謂之消”，以蒼術、白術運脾健脾，且可防“三黃”苦寒敗胃，有事半功倍之效。由于糖尿病病程纏綿，日久不愈，必然影響臟腑氣血功能，導致氣血陰陽失調，血液運行不暢，瘀血內生，治療上亦可酌加活血化瘀之品，還可預防并發癥。

病例2：沈某，男性，78歲，2011年 10月 20日初診。空腹血糖8.1 mmol/L，血壓150/90 mmHg，刻下胸悶、胸痛，頭暈，胃納正常，大便1日2行，先干后溏。入夜夢多，精神尚可，舌淡紫苔薄白，脈弦滑。氣陰不足，濕熱瘀膠阻之證。處方：生黃芪30 g，黨參10 g，麥冬10 g，五味子 6 g，黃連 4.5 g，黃柏 6 g，黃芩 9 g，知母10 g，桂枝 3 g，白芍 10 g，降香 3 g，枳殼 6 g，桔梗 6 g，蒼術、白術各10 g，懷牛膝30 g，地錦草30 g。水煎服，每日1劑。上方出入1月，空腹血糖降至6.2 mmol/L。為鞏固療效，繼續加減服用月余，諸癥悉除。隨訪數月，血糖平穩。

3 高脂血癥從清陽之氣不升論治

高脂血癥常無典型癥狀，然而臨床觀察，患者多具有形體豐腴，神疲乏力，脘腹脹滿，面色萎黃，舌苔厚膩等癥狀。《素問·陰陽應象大論》謂“清陽出上竅”、“清陽發腠理”、“清陽實四肢”，脾氣主升，將水谷精微上輸到心、肺、頭目、四肢百骸，濡養周身。顏師認為血脂升高是由于中焦氣機失于斡旋，運化不及，以致清陽不升，濁陰不降，臨床喜用清震湯升清降濁，臨床可見病患血脂得到很好的控制。清震湯出自劉完素《素問病機氣宜保命集》，組成為升麻、蒼術、荷葉研末，水煎服用。方中蒼術運脾燥濕，升麻升陽辟邪，荷葉醒脾胃解郁，諸藥合用，健運脾胃，升清降濁，使中焦得運，清氣得升，以達到降血脂之功。張志聰注解《內經》時指出“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內則膏肓豐滿”，可見膏脂、脂肪源于水谷，脾胃虛弱是影響脂肪成化的關鍵，是形成高脂血癥的根本原因。臨證多見兼有脾胃氣虛證，顏師常配以黃芪、黨參。伴有便秘者，習用決明子，降血脂的同時通利大便，使邪有出路。兼血瘀者，酌加生蒲黃。見氣郁者，伍以柴胡、香附。臨床隨證加減，頗有效驗。

病例3：陳某，女性，80歲，2012年3月27日初診?；颊唧w胖，有高血壓病、高脂血癥、糖尿病史多年。刻下血壓150/85 mmHg，甘油三酯7.32 mmol/L，總膽固醇6.64 mmol/L，脂蛋白 62 mg/L，空腹血糖 7.78 mmol/L，餐后血糖5.9 mmol/L，頭脹不適，下肢乏力，左側手足麻木，入夜平安，胃納一般，大便暢，夜尿2~3次，舌紅苔薄白，脈弦。少陽郁熱之證。處方：柴胡10 g，黃芩6 g，法半夏 10 g，川芎 15 g，蒼術、白術各 10 g，升麻 6 g，荷葉 10 g，降香 5 g，桂枝 6 g，羚羊角粉 0.3 g（吞服），懷牛膝 30 g，延胡索 10 g，白芍 10 g，丹參 15 g，枳實 10 g，炙甘草5 g。水煎服，每日1劑。上方加減服用兩月，血脂降至正常范圍，諸癥好轉。隨訪多月，血脂平穩。

4 高尿酸血癥從濕熱蘊阻氣機論治

高尿酸血癥患者常以關節紅腫熱痛就診，可伴有關節畸形，發熱，腰痛，也可無任何癥狀。顏師根據張璐《張氏醫通》“肢節腫痛，痛屬火，腫屬濕，蓋為風寒所郁，而發動于經絡之中，濕熱流注于肢節之間而無已也”之說，認為高尿酸血癥源于濕聚熱蘊，氣機受阻，濕熱聚于關節，經絡閉阻，不通則痛。治療上以清利濕熱，暢通氣機為宜，常以四妙丸為基礎方，酌加川萆薢、土茯苓、車前草、澤瀉等祛除濕熱，并佐以青皮、陳皮宣暢氣機，使氣化則濕行。若有肢體活動不利，多辨證選用當歸芍藥甘草湯、木瓜、威靈仙、忍冬藤等；若有關節腫脹畸形，常加入蟲類搜剔之品，如全蝎、蜈蚣、穿山甲、地鱉蟲等。此外，顏師在辨證基礎上，常酌加活血化瘀之品，此即《血證論》所謂“瘀血流注，四肢疼痛腫脹者，宜化去瘀血”之說。

病例4：李某，女性，61歲，2012年6月14日初診?；颊咴凶髠饶I切除術，右腎囊腫，常覺膝關節疼痛，刻下見下肢足趾紅腫作痛，皮溫高，觸痛明顯，尿酸680 μmol/L，血壓 150/95 mmHg，胃納正常，大便略薄，入夜平安，舌紅苔黃膩，脈小弦。辨為氣虛濕熱之證。處方：生黃芪 15 g，防風、防己各6 g，桂枝 3 g，茯苓 10 g，牡丹皮10 g，澤蘭、澤瀉各10 g，白芍10 g，車前草30 g，川萆薢 15 g，土茯苓 15 g，青皮、陳皮各 6 g，黃柏 5 g，蒼術、白術各10 g，生薏苡仁15 g，川牛膝10 g，炙甘草3 g。水煎服，每日1劑。服用1月，關節疼痛明顯好轉。上方出入兩月余，諸癥減輕，尿酸降至530 μmol/L。后繼續加減服用兩月余，尿酸恢復正常。