樊瑞紅主任醫師治療冠心病經驗

張發艷

（天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120）

樊瑞紅主任醫師從事中醫心血管內科臨床及科研工作30余載，對中醫治療冠心病方面具有獨特方法及完整的理論體系，學驗俱豐，筆者有幸師從樊瑞紅主任學習，受益匪淺，現將其治療冠心病經驗簡介如下。

1 認為冠心病以上焦陽虛為本

冠心病所導致的疾病包括心絞痛、心力衰竭以及一部分心律失常等［1］。隨著人們生活節奏的加快和飲食結構的改變，其發病率逐年增高，已成為危害人民健康及生活質量的主要疾病。冠心病屬于中醫學“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“心悸”、“怔忡”、“喘證”、“水腫”等范疇。《金匱要略·胸痹心痛短氣》篇指出“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹心痛”，提示本病基本病機為陽微陰弦，本虛標實。樊主任指出此陽虛主要在上焦，而上焦主要臟腑為心肺，而以心為主。因心為君主之官，為君火，正如內經所言“君火以明，相火以位”，君火以明為準則，相火應各歸其位，所以君火主要生理功能為照化上焦陰寒，主宰神明，鼓動全身血脈，上利清竅。如果君火不明，則陰寒乘襲、神明昏亂、血脈不暢、水道不通，則發為胸痹、心痛、心悸、怔喘、水腫等。因此，樊主任治療冠心病以“溫”和“通”為大法。立溫通宣痹為治本之法，標實為“瘀”則配合活血化瘀，為“痰”則溫化寒痰或清熱化痰，為“水濕”則配合健脾利濕，宣肺利水等以治標。

2 辨病和辨證有機結合

2.1 病和證的區別 樊瑞紅主任醫師主張中醫辨病和西醫辨病相結合、中西醫辨病與中醫辨證相結合。這種方式既有其理論依據，又有臨床實踐價值。西醫辨病是應用現代檢查手段對疾病的發展預后及危重情況的全面評估，可以更好分辨冠心病的輕、重、危、急，以選擇中醫或中西醫結合或其他綜合治療方案，以免耽誤病情。而且西醫的辨病和中醫的辨病互參，可以更好地評估疾病的進程和輕重緩急，這是對中醫的標本緩急的延伸。樊主任認為中醫辨病對于疾病的病機和確定治則亦有幫助，認為胸痹（西醫主要為心絞痛）和喘證、水腫（西醫主要為慢性心衰）病機雖然都為本虛標實，本虛均為上焦陽虛，而標實不同，胸痹主要標實為血瘀和痰濁，而喘證、水腫的標實主要為水濕，這對確立治則有總的指導意義。中醫的辨證是通過中醫的望、聞、問、切收集資料，最終歸納總結出疾病在某一發展階段的病因病機本質、病變臟腑、演變歸屬等，據此可以確立個體化治則治法，所以辨病和辨證要有機結合。

2.2 確立的治療方案

2.2.1 胸痹 （西醫主要為心絞痛）主要可分4種證型，為陽虛血瘀型、氣滯血瘀型、痰濁壅結型，氣陰兩虛型，治則以溫陽宣痹為主，分別配以活血化瘀，疏肝理氣，豁痰開結，益氣養陰。組方以冠Ⅲ丸為主，冠Ⅲ丸主要組成為細辛、高良姜、蓽茇、白芷、栝樓、薤白、通草、丹參，根據不同證型又分別配合血府逐瘀湯、柴胡疏肝散、栝樓薤白半夏湯、生脈散加減治療。

2.2.2 喘證、水腫（西醫主要為慢性心衰） 主要可分為心腎陽虛、脾陽虛衰、痰熱壅肺、肺脾氣虛4型。治則以溫心陽、宣肺氣，利水消腫為主，分別配以溫腎納氣，健脾利濕，清熱化痰，宣肺平喘。組方以通補心寶方為主，通補心寶方主要組成為附子、紅參、黃芪、茯苓、豬苓、桑白皮、葶藶子、水紅花子、椒目。根據不同證型分別配合金匱腎氣丸、五苓散、清金化痰丸、定喘湯加減治療。

2.2.3 心悸（西醫主要為冠心病心律失常） 主要可以分為氣陰兩虧，心陽不振兩型，分別以益氣養陰、安神定悸及溫補心腎、安神定悸為治則。前者以炙甘草湯配合自擬調律湯加減 （調律湯主要組成為五味子、五加皮、葛根、苦參、秦皮、玉竹），后者以麻黃附子細辛湯配合調律湯加減治療。

3 恪守整體觀念，注重平調臟腑

人秉“天地之氣生”，因此，人和天地是一個有機的整體，人自身也是一個有機的整體，人臟與臟、臟與腑、腑與腑之間都是個有機的整體，所以冠心病病位主要在心，但和其他臟腑密切相關。五臟之氣沖逆皆可致心痛，早在《內經》中就有“腎心痛”、“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”癥狀的記載［2］。因此，臨證必須整體辨證，平調五臟六腑，注意心肺、心腎、心肝、心脾、心胃、心肺大腸之間的平衡，有心肺同治，心腎同治，心胃同治等。而六腑以通為用，通即為補，故心臟病，對于標實，不管是痰、飲、血瘀、濁邪等，樊主任習慣佐以大黃、火麻仁或枳殼以通腑降氣，因肺與大腸相表里，此上可以宣肺利竅，中可以調暢氣機，下可以泄濁通腑。隨著社會發展，現在人們生活節奏的加快，加之氣候變暖，極易化燥，很少應用大辛大熱之藥。心主神志，七情不暢極易化火，耗液傷陰，在溫藥中可少佐梔子、淡豆豉、蓮子心、知母等清心養陰之品。

4 醫案舉隅

陳某，女性，59歲，以間斷心前區疼痛1年余，加重半月于2012年7月2日就診。患者1個月前因情緒不佳好誘發心前區疼痛加重，呈悶痛樣，時放射至左肩背，行走200 m或上兩層樓以上易發作，每次含服硝酸甘油后3～6 min可緩解，伴氣短、乏力、胸悶，納呆，夜寐欠安，大便不爽，舌淡暗，苔白膩，脈沉略滑。既往冠心病史3年余。查體：形態偏胖，血壓140/80 mmHg，心率66次/min，律齊。心電圖示：竇性心律，T波低平倒置，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、AVF下移0.1mm，V3～V6下移0.3mm。中醫診為胸痹，證屬胸陽痹阻，痰濁壅結。西醫診斷為冠心病，心絞痛。治則溫陽宣痹，豁痰開結。組方：瓜蔞10 g，薤白10 g，細辛3 g，高良姜10 g，蓽茇10 g，白芷10 g，通草10 g，半夏10 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，菖蒲10 g，膽南星10 g，夜交藤30 g，酸棗仁20 g，桃仁10 g，紅花10 g，檳榔10 g，砂仁10 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎服。此方以瓜蔞、薤白、細辛、高良姜、蓽撥、白芷、通草溫陽宣痹，以半夏、茯苓、澤瀉、瓜蔞、菖蒲、膽南星豁痰開結，桃仁、紅花活血通絡，夜交藤、酸棗仁養心安神，檳榔、砂仁調暢胃腑。服藥7劑后，胸痛胸悶較前減輕，納食增加，仍夜寐欠安。原方減茯苓，澤瀉，加生龍骨、生牡蠣、遠志，繼服。如此隨證加減治療1個半月，胸痛胸悶癥狀明顯好轉，1 d中只偶有發作，可以進行一般日常活動，夜寐亦安，二便調。復查心電圖T波低平，ST-T 段Ⅱ、Ⅲ、AVF正常，V3～V6下移0.2 mm。

［1］陳灝珠.實用內科學［M］.北京： 人民衛生出版社，2005：1317-1492.

［2］任廷革.黃帝內經靈樞經［M］.北京：人民軍醫出版社，2006：101-103.