何良志教授治療痛證驗案3則

閆明哲 胡春麗 指導 何良志△

（1.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

何良志，男，主任醫師，教授，1983年畢業于武漢同濟醫科大學，現任中華中醫藥學會疼痛學分會副主任委員，中國中醫科學院西苑醫院綜合內科主任醫師，特需專家，康復理療科主任，從事中西醫結合痛證、消化內科專業近30年，拜師于首批國家級名老中醫施奠邦教授并學習5年。筆者有幸侍診于側，獲益良多，茲錄何師驗案3則，探討如下。

1 腰痛

于某，男性，70歲。2012年6月初診。患者3 d前晨起時感腰部寒冷疼痛，痛引脊柱，但行走如常，疼痛得溫則減，伴左下肢麻木，納食可，眠欠安。查體見患者左下肢痛覺輕度減退，肌力正常，舌暗紅、苔白膩，脈弦滑。行腰椎MRI示：L4~L5椎間盤突出、黃韌帶肥厚、椎管狹窄，曾于骨科靜點鹿瓜多肽，癥狀不能緩解。西醫診斷為腰椎間盤突出癥，中醫診斷為腰痛病。辨證：腎虛寒凝，痰濕阻絡證。治法：散寒除濕，溫陽補腎。方用陽和湯、青娥丸、補絡補管湯加減治療：熟地黃30 g，杜仲 15 g，補骨脂 12 g，鹿角霜 12 g（先煎），炮姜 10 g，肉桂 3g，黃芪 20 g，胡桃肉 15 g，白芥子 10 g，獨活 10 g，三七 3 g（沖服），龍骨 20 g（先煎），麻黃 6 g，生甘草15 g，山茱萸肉 15 g，牡蠣 20 g（先煎）。10劑，水煎服，每日1劑。10 d后復診，患者癥狀明顯減輕，囑其服金貴腎氣丸善后。

按：清代名醫潘楫在其所著的《醫燈續焰》中曾明確指出要根據腰痛的伴隨癥狀分經辨證論治。本案中患者腰痛痛引脊柱，原文中有 “足少陰腰痛，痛引脊內廉。宜金匱八味丸、六味丸、青娥丸之類”的語句，故本案患者的腰痛屬少陰腰痛，而何良志教授根據長期臨證總結認為，急性腰痛應以除濕、補腎、通絡并用為法治療，若寒證明顯宜選用陽和湯加減，本案患者疼痛得溫則減，腰部有冷痛感也提示寒凝證，患者伴左下肢麻木，在《傅山醫書》中就也提到 “麻屬氣虛，木屬濕痰死血”。故處方時應注意補益中氣，氣足血充才能使藥達病所，各行其道，方中黃芪寓意如此。補絡補管湯出自《醫學衷中參西錄》，原為治咳血、吐血之方，但何良志教授認為方中龍骨、牡蠣性皆收澀而一陰一陽，與腎中之陰陽相對，有補腎強骨、鎮靜安神之功效，山茱萸肉亦是陰陽雙補之品，三七活血化瘀止痛而不留瘀，共奏補腎強骨止痛之功。青娥丸中補骨脂、杜仲、胡桃肉諸藥引補絡補管湯之眾藥直達病所，而主方以陽和湯為主，方中除熟地黃、鹿角霜、肉桂、炮姜溫補腎陽外，另以麻黃、白芥子散寒除濕。為加大散寒止痛之力，方中加入獨活，為防止全方不至太過辛溫燥烈，故加入生甘草15 g防止藥物偏性，且生甘草有抗炎、解毒之功效，因恩師心思縝密、絲絲入扣，故能效如桴鼓。

2 胃痛

李某，男性，65歲。2012年4月初診。患者近1月來胃部脹滿疼痛，食后疼痛明顯，疼痛時間多為4～6 h，多為刺痛，但按揉后疼痛緩解，近幾日胃痛加劇，不思飲食，體倦乏力，喜溫食，腹診見上腹部有輕微壓痛，便秘，舌質淡紅，舌體胖大，苔薄黃，舌下絡脈曲張，脈弦細。胃鏡示：十二直腸潰瘍。西醫診斷為十二指腸潰瘍，中醫診斷為胃痛。辨證：脾胃虛寒，瘀血阻滯證。治法：益氣溫中、化瘀通絡。方用理中湯、威靈仙丸加減：黨參15 g，生白術15 g，干姜10 g，炙甘草6 g，香附10 g，陳皮10 g，枳實15 g，蒼術10 g，黃芪30 g，威靈仙12 g，防風10 g，焦黃連10 g，急性子15 g，莪術10 g，雞內金15 g，白芍12。7劑，水煎服，每日1劑，1周后復診改用香砂六君子方加減，痊愈。

按：胃部脹滿首分虛實，虛證一般由于脾胃氣虛，無力運化中焦水谷精微所致，而脹滿實證多見痰濁、濕邪、瘀血等病因，患者雖胃部脹滿但仍喜熱食，另外按揉胃脘部后患者癥狀能夠減輕說明脾胃有虛寒，但仍有便秘，說明為氣虛便秘。而食后痛甚、舌下絡脈曲張等癥狀說明存在瘀血的病因，故為虛實夾雜之證。何良志教授的處方原則一般為寒熱并用、攻補兼施、陰陽平調。在本例中可體現，首先用甘溫為主的理中湯溫開中陽，再用辛溫之蒼術、陳皮、防風以運脾祛風除脾濕，繼用《雞峰普濟方》中的威靈仙丸中威靈仙、黃芪、枳實加香附等助胃氣之下降功能順利轉動，少佐酸苦的白芍柔肝止痛，苦寒的焦黃連燥濕消脹，而攻藥則用莪術、急性子、雞內金等活血化瘀，消脹通絡。急性子微苦、辛，溫，有小毒，歸肺、肝經，其功用與主治為敗毒抗癌、散瘀消腫，破血軟堅，消積，用于癓瘕痞塊、經閉、噎膈。何良志教授常用其與雞內金配伍治療瘀血痛證，效果滿意。莪術不但能活血，并且少量應用有行氣止痛之功效。總之全方以補為主，攻補兼施，又能照顧臟腑與身體機能，故能取得良好效果。

3 產后身痛

朱某，女性，30歲，2012年6月初診。自訴于2012年4月順產后，10 d前無明顯誘因出現右腿腫脹、膝關節疼痛、白天不疼痛，夜間疼痛明顯，伴怕冷、心悸、氣短、乏力等癥狀，納可，眠差，二便可，舌質淡紅、苔薄白，脈弱。西醫診斷為產后風濕病，中醫診斷為產后身痛。辨證：氣虛血虧、肝腎不足證。治法：養血活血，補肝益腎。方用：四物湯、歸腎丸、歸芎丸加減：當歸20 g，熟地黃20 g，川芎10 g，黃芪 30 g，白芍10 g，桂枝12 g，杜仲 12 g，菟絲子20 g，紅花5g，山楂12g，牛膝15 g，益母草15 g，茯苓30 g，山茱萸肉10g，山藥10。7劑水煎服，每日1劑，1周后復診，癥狀明顯減輕，期間有少許汗出，上方加入馬齒莧15 g，7劑，三診諸癥消失未發。

按：何良志教授認為產后關節疼（產后風）是由于人體生產后,體內氣血兩虛，遇受涼、風吹的刺激所致。體內肌肉筋膜發生無菌性炎癥或是肌肉對外界刺激的閾值降低，引起對涼、風等刺激敏感。治療可中藥湯藥治療，在治療時應當注意，因為婦女產后氣血大損，外感受風寒濕等邪氣，但主要是風寒，主因是體虛，次因是外邪，產后關節疼一般不應采用發汗的方法治療。產后關節疼主因是人體大虛，如果發汗會傷人體之陰，氣血虧虛未愈，又加陰虛，必然會增加出汗，加大治療難度。本例中，患者右腿及關節疼痛在白天不明顯，夜間加重，主要是患者體內陽氣浮躁夜晚不入陰，陰亦不能斂陽，陰陽失衡，不歸其位。人體元陰、元陽根于腎陰腎陽，因此治療產后身痛應該圍繞腎臟進行治療，并根據人體氣血、陰陽盛衰調整補益藥中氣藥、血藥的比例，因此以歸腎丸處方恰到好處。何良志教授處方中選取歸腎丸中熟地黃、茯苓、當歸、山藥、杜仲、菟絲子、山茱萸肉等藥，皆是平補腎陰腎陽的中藥，使中藥偏性不大，另外合四物湯中的白芍、川芎以調血分，氣分藥以黃芪為主固表，若肺表得固則風寒可去，加之以調血疏散表里不暢之氣機，必能氣血調和而痛止，歸芎丸出自《竹林寺女科秘傳》，原文為“產后必要歸芎丸，此方能去敗血，止腹痛，并除婦人一切雜癥”。何良志教授認為產后諸證多虛實夾雜，病情纏綿者多責之瘀血，但用藥不能剛烈、辛燥，否則傷陰損血或引起出血則造成治療難度，歸芎丸中少量紅花活血止痛，山楂不僅能消食化積，更能和利血脈，益母草功用活血、祛瘀、調經、消水，何老師認為補中宜通，山楂消食以通中焦，益母草利水以通下焦，這樣才使補中有通，不顯呆滯，總之婦科疾病只要把握氣血、肝腎以及補益通瀉疏利關系往往能取得良好效果。二診患者有少許汗出，乃氣血漸調之兆，但因防汗出過度，陰津虧虛，故引《本草綱目》馬齒莧“散血消腫，利腸滑胎，解毒通淋，治產后虛汗”之說用之于臨床。