《醫貫》喘論解析

丁紅生 劉 杰 陸樹萍

（浙江中醫藥大學附屬嘉興市中醫院，浙江 嘉興 314001）

趙獻可，字養葵，自號醫巫閭子，是明代研究“命門”學說卓有成就的醫家。趙氏學說立意于先天水火而尤重于命門之火，在治療上反對濫用苦寒克伐。他認為先天水火乃人生立命之本，養生、治病莫不以此理“一以貫之”，因撰書名曰《醫貫》［1］。《醫貫》是趙氏僅存于世的兩部醫著之一，較全面地闡述了作者的醫學理論、治病原則及遣方用藥，是一部集中反映其學術思想的最具價值之作［2］。《醫貫·喘論》在繼承張仲景、李東垣、朱丹溪等人學術觀點的基礎上加以發揮，著重點在于闡述虛喘致病的病機及治法。在喘論中，他首先辨別喘與短氣之不同，對于朱丹溪所云“久病是氣虛，宜補之；新病是氣實，宜瀉之”提出不同觀點，認為“喘與短氣分，則短氣是虛，喘是實，然而喘多有不足者，短氣間亦有有余者，新病亦有本虛者，不可執論”。對于外感致喘，認同張仲景的觀點；對于內傷致喘，認同李東垣的觀點，并有進一步的發揮。外感致喘的病機上，他認為“風寒暑濕所侵”，皆可致“肺氣脹滿而為喘”，治法上“真知其風寒也，則用仲景青龍湯；真知其暑也，則用白虎湯；真知其濕也，則用勝濕湯”。對于內傷致喘，分辨為陰虛致喘、陽虛致喘、七情郁結致喘。

1 陰虛致喘——壯水之主，則水升火降，而喘自定矣

前人論及喘證，一般認為屬氣有余之證。而趙氏認為“當屬火之有余，水之不足；陽之有余，陰之不足也”。對于《內經》所云諸逆沖上之火，認為“皆下焦沖任相火，出于肝腎也，故曰沖逆。腎水虛衰，相火偏勝，壯火食氣，銷鑠肺金，烏得而不喘焉？”力辨陰虛為腎中之真陰虛，非丹溪所謂陰血虛。因此治療當用六味丸加麥門冬、五味子等，壯水之主，使水升火降，喘息自定，不宜使用四物湯類加減治喘。對于腎陰虛喘證夾痰者，他認為“陰水虛故有火，有火則有痰”。對于此類痰，趙氏在《醫貫·痰論》中主張“不治痰之標，而治痰之本”，“先以六味壯水之主，復以四君或六君，補脾以制水，子母互相生克，而于治痰之道，其庶幾矣”。

2 陽虛致喘——益火之源，助元返本

對于癥見呼吸氣促，其癥似喘非喘，外見四肢厥逆，面赤煩躁，脈象兩寸浮大而散，兩尺微而無力。引《內經》曰“少陰所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所歸依，故上氣喘也”。認為此癥病機為“真元虧耗，喘出于腎氣上奔，氣不歸元”。治療主張“善治者，能求其緒，而以助元接真鎮墜之藥，俾其返本歸原，或可回生，然亦不可峻驟也。且先以八味丸、安腎丸、養正丹之類，煎人參生脈散送下，覺氣苦稍定，然后以大劑參、芪補劑，加破故紙、阿膠、牛膝等，以鎮于下；又以八味丸加河車為丸，日夜遇饑則吞服方可”。強調益火之源、助元返本。

3 郁證致喘——五郁皆能致喘，治之疏散，然不忘滋腎水

趙氏認為“木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，皆能致喘，俱屬有余之證”。郁證致喘病機在于“七情內傷，郁而生痰”。并在《醫貫·郁病論》中認為“木郁則火亦郁，火郁則土自郁，土郁則金亦郁，金郁則水亦郁，五行相因，自然之理”。治之“予逍遙散治木郁，而諸郁皆因而愈”，可見郁證致喘治法以疏散為主。然“一服之后，繼用六味地黃加柴胡、芍藥服之，以滋腎水，俾水能生木”。并且在《醫貫·喘論》中特別指出火郁致喘“為蓄郁已久，陽氣拂遏，不能營運于表，以致身冷脈微而悶亂喘急。當此之時，不可以寒藥下之，又不可熱藥投之，惟逍遙散加茱連之類，宣散蓄熱，得汗而愈。愈后仍以六味地黃，養陰和陰方佳。”總之，趙氏郁證治療立法疏散然不忘滋命門真水。

綜觀趙獻可《醫貫·喘論》對于喘證的認識，其繼承了張仲景、李東垣等人治喘的觀點。對于喘證屬虛者，著重于從腎命水火治療。認為郁證屬實喘，疏散中仍不忘滋命門真水，可見其重視腎命的觀點。《醫貫·喘論》豐富了中醫學對內傷致喘的認識，特別是虛喘的病機治法，影響了后世醫家對于喘證的認識。其后清代葉天士提出“在肺為實，在腎為虛”，來說明喘證肺腎兩臟的病機重點。林佩琴在《類證治裁·喘癥》中提出“喘由外感者治肺，有內傷者治腎”的治療原則。這些觀點對于指導喘證的臨床治療具有重要意義。當然，趙氏為了糾正當時寒涼時弊，治療上著意于命門水火，以六味、八味統治諸癥，亦不無偏頗。今天臨癥時仍需詳查喘之虛實新久、外感內傷，辨證論治，不可拘泥于一家之言。

［1］任應秋.中醫各家學說［M］.上海：上海科學技術出版社，1993：116.

［2］劉玉瑋.趙獻可《醫貫》醫學理論特色辨析［J］.中醫文獻雜志，2001，1（1）：6.