中醫(yī)急診專科醫(yī)師臨床帶教體會

趙靜 余鋒 劉南

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會對醫(yī)學(xué)人才提出了更高的要求。如何培養(yǎng)有較強臨床能力的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才以適應(yīng)社會發(fā)展的需要，一直是教學(xué)醫(yī)院教學(xué)工作者努力的方向。而專科醫(yī)師培訓(xùn)是臨床醫(yī)師提高實際診斷和治療能力的必要階段，也是臨床醫(yī)學(xué)人才成長特有階段。本院是一所集教學(xué)、科研、醫(yī)療為基礎(chǔ)的三級甲等綜合中醫(yī)院，在2010年率先成立全國第一個中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地并開展中醫(yī)各?？漆t(yī)師培訓(xùn)。急診醫(yī)學(xué)是一門新興的獨立醫(yī)學(xué)學(xué)科，有其自身不可替代的特點和規(guī)律性，急診科作為醫(yī)院的窗口，不僅要處理各種危急重癥和突發(fā)事件搶救工作，也要負責(zé)處理夜間發(fā)病或正常上班時間沒空上醫(yī)院的非急癥患者，如何在繁忙的日常工作中科學(xué)管理，做好中醫(yī)急診?？漆t(yī)師的臨床帶教工作，提高培養(yǎng)質(zhì)量，是每一位帶教老師都應(yīng)該認真思考的問題。

1 盡快實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換，增強責(zé)任感與危機意識

進入中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)的學(xué)員大多是醫(yī)學(xué)院校的應(yīng)屆畢業(yè)生，其中本科生及碩士生占較大比例，他們在醫(yī)院已不僅是充當(dāng)實習(xí)生的角色，而是履行住院醫(yī)師職責(zé)，負責(zé)醫(yī)療文書的書寫及承擔(dān)一定的醫(yī)療責(zé)任，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下獨立完成臨床醫(yī)療工作，承擔(dān)帶教低年資實習(xí)生的任務(wù)。這就要求在帶教時盡快促使其從學(xué)生轉(zhuǎn)變到一線醫(yī)生角色，把學(xué)習(xí)對象由書本轉(zhuǎn)向了患者，學(xué)習(xí)場所由教室轉(zhuǎn)到了病房，由單純在學(xué)校時以通過理論考試為目的轉(zhuǎn)變到分析每個患者具體問題、解決問題的軌道上來，培養(yǎng)如何接診患者，通過簡單詢問病史、查體，完善相關(guān)的輔助檢查，然后運用理論知識進行快速分析鑒別，做出初步診斷，并確定治療方案。急診科是搶救危重患者的重要場所，具有急危重癥患者多、搶救多、突發(fā)事件多、臨床工作繁重的特點，患者發(fā)病急、病情復(fù)雜多變、隨機性大、可控性小，因此工作充滿了風(fēng)險。作為急診專科醫(yī)師應(yīng)在工作中樹立危機意識，培養(yǎng)較強的責(zé)任感，這樣在處理患者時才能保持充沛的精力、滿腔的熱情和高度的責(zé)任感，將風(fēng)險降到最低，保證醫(yī)療安全。急診醫(yī)學(xué)涉及的領(lǐng)域廣，遠超過其他臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，急診工作有危、急、重、雜的特點，有些急診?？漆t(yī)師之前所學(xué)專業(yè)可能非急診專業(yè)，所以在臨床工作中會存在畏難情緒，對急診充滿恐懼感。但急診醫(yī)學(xué)仍是最神圣的醫(yī)學(xué)專業(yè)之一，它不但救死扶傷，還能起死回生，這是急診與其他專業(yè)最大的不同之處。而急診醫(yī)師在這其中又最值得自豪，因可以培養(yǎng)膽大心細、遇事不慌、靈活應(yīng)變、機智果斷、動腦動手的品質(zhì)，如果認真刻苦，嚴格按照醫(yī)療常規(guī)履行自己的職責(zé)，肯定會成為一名合格醫(yī)師。

2 培養(yǎng)正確急診思維——降階梯思維

一般而言，診治的過程是通過四診和必要的輔助檢查，排除其他疾病后得出診斷，再決定給予醫(yī)療干預(yù)。但是急診醫(yī)學(xué)的特點是患者就診時間短，所擁有的醫(yī)療資料少，但卻要求醫(yī)師能在最短的時間內(nèi)確定患者所處的狀況，同時對危及生命的多種因素進行綜合判斷。因此，要培養(yǎng)?？漆t(yī)師在臨床診治工作中，采用從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的“降階梯思維模式”。先針對危及患者生命安全的情況進行快速干預(yù)，待生命體征平穩(wěn)后再進一步尋找病因，有針對性地進行治療。必須培養(yǎng)醫(yī)師善于從現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)本質(zhì)，在臨床工作中不放過任何蛛絲馬跡，發(fā)現(xiàn)危及患者生命安全的最為危險的因素，抓住當(dāng)前最可能致命的的問題，同時注意尋找病情加重的誘因，并采用最簡捷、最有效的措施，在最短的時間內(nèi)進行干預(yù)，為進一步專科治療贏得時間和機會。比如急性腹痛是臨床常見急癥之一，占急診就治患者的10％以上［1］，腹痛作為一種臨床癥狀，涵蓋的范圍涉及內(nèi)科、外科、婦科等多學(xué)科，病情可輕可重。作為急診?？漆t(yī)師在臨床實踐中首先要確定患者是否存在致死性腹痛的情況，即那些發(fā)病急、病情變化快，死亡率高的腹痛患者。包括急性冠脈綜合征、主動脈夾層、腹主動脈瘤破裂等，對于可能存在高危腹痛的患者，及時完善心電圖、心酶、血淀粉酶、腹平片甚至腹部的CT檢查，只有這樣才能不漏診、不誤診。若為非高危腹痛可不予太多關(guān)注，建議患者轉(zhuǎn)入門診系統(tǒng)檢查和治療。對于腹痛切記不能見腹痛只知腹痛，除了腹部臟器病變可以引起腹痛外，其他如糖尿病酮癥酸中毒、急性心肌梗死、急性主動脈夾層等情況均可以腹痛為主訴，所以急診專科醫(yī)師首先應(yīng)明確這些情況，在治療后效果改善不明顯時更要注意到這些情況，必要時及時請外科、婦科等?？茣\，防止出現(xiàn)醫(yī)療差錯。降階梯思維的目的在于對潛在致命危險疾病和迅速惡化的疾病進行可以早期識別和處理，增加患者生存的機會。

3 發(fā)揚中醫(yī)特色，培養(yǎng)“現(xiàn)代中醫(yī)”

中醫(yī)與西醫(yī)防治疾病各有優(yōu)勢和特點，中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補，則是目前診治疾病的最佳選擇。中醫(yī)急診?？漆t(yī)師的培養(yǎng)一定要突出中醫(yī)急診特色，即培養(yǎng)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的中西結(jié)合。診治疾病以先中后西、能中不西、中西結(jié)合為原則，用中西醫(yī)兩法診斷，中西醫(yī)結(jié)合，以中醫(yī)治療為主（注意“為主”并不代表不用西藥、現(xiàn)代方法），力爭在治療上真正中西醫(yī)結(jié)合，而不是中西醫(yī)混合。本院急診科是國家中醫(yī)藥管理局急診基地之一，是臨床驗證協(xié)作組單位之一。其中外感發(fā)熱、中風(fēng)病、真心痛是科室優(yōu)勢病種，筆者在培訓(xùn)中除了讓專科醫(yī)師掌握重點專病的診療思路及中西醫(yī)結(jié)合切入點，使醫(yī)師掌握快速中醫(yī)診斷及治療模式外，還不斷強化中醫(yī)基本功練習(xí)如針灸、穴位注射、湯劑等的應(yīng)用。以急性心肌梗死為例：患者主訴胸痛→通過中醫(yī)望、聞、問、切與西醫(yī)視、觸、叩、聽以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種檢查（心肌梗死標志物、心電圖等）→確定中醫(yī)診斷為真心痛，西醫(yī)診斷為急性下壁心肌梗死（注意梗死定位、有無合并癥、有無溶栓或介入治療的指征）→中醫(yī)辨證證型歸屬（痰濁瘀阻或氣滯血瘀），為進一步治療先用中醫(yī)療法還是西醫(yī)療法，或中西醫(yī)結(jié)合打下基礎(chǔ)［2］。急性胰腺炎予以中藥雙柏散外敷、復(fù)方大黃灌腸液灌腸、電針以及清胰湯通腑泄熱；中風(fēng)患者予以安宮牛黃丸鼻飼、電腦中頻及針灸理療等治療。進而使醫(yī)師切身感受到中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)越性，加強中醫(yī)藥學(xué)習(xí)的自信心和自豪感，逐步了解中西醫(yī)結(jié)合在急診患者中的應(yīng)用。

4 強化“三基”培訓(xùn)，勤學(xué)苦練急診臨床技能

進入急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)的學(xué)員一般已經(jīng)具備了一定理論水平，但臨床醫(yī)學(xué)畢竟是實踐醫(yī)學(xué)，如何將理論與實踐結(jié)合起來，并盡快適應(yīng)急診的工作環(huán)境和工作方式，是?？漆t(yī)師培訓(xùn)的重點內(nèi)容。因培訓(xùn)醫(yī)師的日常工作習(xí)慣和臨床思維尚存在不足，許多醫(yī)師輕視臨床基本功的學(xué)習(xí)與操練，過度依賴輔助檢查。這些均暴露了目前培養(yǎng)工作中存在的弊端，值得反思。急診醫(yī)學(xué)是一門實踐性和操作性較強的學(xué)科。急診臨床技能培訓(xùn)是中醫(yī)急診專科醫(yī)師重點掌握的內(nèi)容之一。加強現(xiàn)場徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)是重要的內(nèi)容之一，有文獻報道，在院外心搏驟?；颊咧?，由目擊者實施CPR的存活機會是未實施者的3倍［3］。在國外心肺復(fù)蘇培訓(xùn)已是醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的必修課，非醫(yī)務(wù)人員中的普及率也已經(jīng)達到相當(dāng)高的水平。徒手心肺復(fù)蘇術(shù)看似簡單，一學(xué)就會，往往一做就錯，所以急診?？漆t(yī)師要不斷練習(xí)，掌握操作要領(lǐng)，另一方面也要和護士密切配合，以求在真正實踐中達到高水平。除此以外，要求?？漆t(yī)師熟練掌握吸痰機、氣管插管術(shù)、除顫儀的使用以及深靜脈穿刺技術(shù)等，以適應(yīng)急診工作的需要。

5 培養(yǎng)良好的溝通能力

正確識別和處理急危重癥以及醫(yī)患交流溝通能力的培養(yǎng)是急診醫(yī)學(xué)教學(xué)前進的方向，一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，除了需要精湛的醫(yī)術(shù)、良好的醫(yī)德及熟悉法律之外，還需要良好的醫(yī)患溝通能力［4］。急診患者因病情危重，家屬比較著急，要求醫(yī)師迅速診斷和解除病痛，但事實上有時很難達到患者家屬的要求，這時醫(yī)療矛盾就出現(xiàn)了。為了防止醫(yī)療矛盾發(fā)生，要求急診?？漆t(yī)師在臨床實踐中不妨采用換位思考，多從患者家屬角度考慮問題，盡量用患者家屬可以理解的言語來交流，告知病情，目前明確診斷的內(nèi)容以及尚不明確診斷的內(nèi)容，告知醫(yī)生所要采用的診斷及治療手段，增加患者家屬的信任度，建立患者家屬對醫(yī)師的信賴關(guān)系，最終提高醫(yī)療質(zhì)量。

6 結(jié)語

專科醫(yī)師培訓(xùn)是我國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，推行?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)人才成長的必然要求，也是促進衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要途徑。年輕醫(yī)師的培養(yǎng)和成長關(guān)系到我國醫(yī)療隊伍的整體素質(zhì)，合理規(guī)范的?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度是建設(shè)合格醫(yī)師隊伍的關(guān)鍵。專科醫(yī)師是各?？漆t(yī)生隊伍金字塔結(jié)構(gòu)中的塔基，只有基礎(chǔ)夯實，才能源源不斷地為上一個層次輸送優(yōu)秀人才，保證高、中、初級醫(yī)師隊伍的連續(xù)性和穩(wěn)定性。相信隨著規(guī)范化培訓(xùn)工作的深化、細化，我國中醫(yī)專科醫(yī)生的整體水平將會不斷提高。

［1］沈洪.急診醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：229-237.

［2］陳鏡合.芻議現(xiàn)代中醫(yī)［J］.中國中醫(yī)急癥，2004，13（1）：1-4.

［3］Herlitz J，Ekstrom L，Wennerblom B，et al.Effect of bystander initiated cardiopulmonary resuscitation on ventricular fibrillation and survival after witnessed cardiac arrest outside hospital［J］.Br Heart J，1994，72：408.

［4］何珂.淺談臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生溝通能力課程體系的創(chuàng)建［J］航空航天醫(yī)藥，2009，20（12）：101.