經剖宮產子宮切口挖除子宮肌壁間肌瘤18例臨床觀察

王艷麗

江蘇省泗洪縣人民醫院婦產科，江蘇 泗洪 223900

子宮肌瘤是常見的妊娠合并癥，由于晚婚，高齡分娩婦女的增多，發生妊娠合并子宮肌瘤者有明顯上升的趨勢。我院一直以來在剖宮產術中遇到子宮肌瘤均予以挖除 。但術后所導致的粘連以及對再次妊娠子宮破裂的懼怕卻有增無減。2009年以來我們嘗試對子宮切口周圍的子宮肌壁間肌瘤采取經剖宮產子宮切口挖除以期達到減少子宮表面疤痕及縫線暴露，預防術后粘連的目的。現將18例經剖宮產子宮切口挖除子宮肌壁間肌瘤的臨床病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月至2012年12月4年內共63例剖宮產同時行子宮肌壁間肌瘤挖除，其中18例經剖宮產子宮切口挖除。18例患者，年齡為28～45歲，平均年齡35歲。初產婦6例，經產婦12例。孕期診斷11例，術中診斷7例。子宮體后壁8例，前壁切口周圍10例。均為單發，直徑＜5cm 12例，直徑5～8cm 6例。

1.2 手術方法 常規剖宮產橫切口進腹，操作均于腹腔內進行。采用可吸收縫合線。無論肌瘤位于何處常規取子宮下段橫切口，娩出胎兒胎盤，清理宮腔。子宮收縮后，子宮內外探查觸摸子宮肌瘤的位置、大小、數量以防遺漏。決定切口位置。子宮體后壁宮腔面捫及者于宮腔瘤體表面切開挖除肌瘤，可吸收線連續單層縫合切口即可，出血極少。子宮切口周圍的肌瘤，切面能捫及者，不必另行切口，可直接從切口切開肌間直達瘤體，剝離切除瘤體。瘤腔深者采取由深及淺連續縫合或間斷縫合關閉瘤腔;瘤腔淺者無需縫合，出血極少。剖宮產切口全肌層連續縫合后反折腹膜及淺肌層再連續縫合，使切口對合好，創面光滑腹膜化。可吸收線逐層縫合腹膜、腹直肌、筋膜層及脂肪、皮膚。術后常規抗菌素應用預防感染，縮宮素20U靜脈滴注連用3天。

1.3 觀察指標 觀察術后每日體溫、出血量及子宮復舊，術后隔日復查血常規。

2 結果

2.1 術后每日出血量及體溫 術后隔日復查血常規對比白細胞及血紅蛋白與術前的變化，惡露干凈時間及子宮復舊，與同期單行剖宮產相比無明顯區別。子宮表面切口及縫線與單行剖宮產相比無增加。不存在肌瘤挖除后針眼出血及血腫形成。

2.2 術后隨訪 術后42天門診隨診3例惡露未凈，18例婦檢子宮活動好。B超檢查子宮復原良好，內膜線居中，肌層除原切口外均增厚。

遠期隨訪17例已規律月經來潮，超過半年無痛經及周期性切口痛。已有4例二次剖宮產時腹腔無粘連，原肌瘤處肌層未變薄，粘膜面光滑，無手術痕跡。

2.3 術后病理 18例均為子宮平滑肌瘤。

3 討論

3.1 子宮肌瘤妊娠的可行性 隨著晚婚及高齡要求生育婦女的增多。孕前發現子宮肌瘤的人越來越多。她們擔心子宮肌瘤影響妊娠導致流產，擔心肌瘤壓迫導致胎兒畸形，亦擔心妊娠促進肌瘤生長。甚至有妊娠后先人流再挖肌瘤者。子宮肌瘤≤5cm無癥狀，尚未導致不孕及反復流產者不主張手術。手術會增加子宮疤痕導致腹腔粘連，更影響妊娠。對于有生育要求的子宮肌瘤患者一旦妊娠，鼓勵其帶瘤妊娠，不應懼怕妊娠促進子宮肌瘤生長或子宮肌瘤壓迫胎兒而終止妊娠。妊娠子宮增長遠較子宮肌瘤生長快，子宮肌瘤相對缺血變性，縮小亦很常見[1]。有羊膜囊羊水的保護及胎兒的自由活動，可以避免胎兒因壓迫畸形。臨產后如不影響先露下降也可試產。

3.2 剖宮產子宮肌瘤挖除優于非孕子宮肌瘤挖除 剖宮產時發現子宮肌瘤很常見。有的醫院因懼怕出血在剖宮產時僅對粘膜下及有蒂漿膜下肌瘤挖除，使許多患者蒙受第二次手術創傷，增加經濟負擔。本資料表明，剖宮產時子宮肌瘤挖除很有必要，也完全可行。避免分娩后子宮肌瘤影響子宮復原，減少了產后出血量，降低了產褥感染率，同時又可以終止肌瘤繼續發展及惡化。并且優于非孕期單行子宮肌瘤挖除。非孕期子宮肌瘤挖除時常規將子宮提出腹腔外，尤其對后壁及下段肌瘤，挖除只能從子宮表面切開，子宮粘膜下肌瘤容易遺漏。切口處往往形成疤痕，彈性差，肌層變薄。剖宮產時子宮內外可對捏子宮肌壁可防肌瘤遺漏。特別是利用剖宮產已形成的自然切口挖除肌瘤，避免將子宮拉出暴露于腹腔外，減少子宮切口及縫線暴露，且妊娠子宮特有的縮復功能使子宮復原快，瘤腔自動變淺，疤痕亦相應縮小。不必擔心肌層缺失變薄，形成疤痕，最大限度減少子宮損傷，明顯優于非孕期肌瘤挖除。

3.3 經剖宮產子宮切口挖除肌瘤減少術后粘連 在婦科手術中，子宮肌瘤剔除術引起的粘連最多。經二次手術證實，開腹手術剔除前壁及后壁肌瘤粘連的發生率分別為55.5%和93.7%。引起粘連的原因，包括子宮表面切口、止血不徹底、異物縫線、縫合引起的組織缺血、機械損傷。子宮后壁較前壁更易引起粘連，子宮表面豎切口較橫切口更易引起粘連[2]。如何減少術后粘連一直是大家追尋和奮斗的目標，也是評價手術質量的標準之一。1996年以后新式剖宮產的迅速普及也證實了它所導致的粘連比其它剖宮產更重[3]。于是牛向馨[4]等對新式剖宮產進行改良以減少粘連。剖宮產術中因子宮大，收縮變硬脆，經子宮表面只能逐個切開挖除肌瘤，宮底部更易針眼出血，反復縫合;后壁肌瘤尤其偏下者，常將子宮拉出腹腔挖除，拉出容易放進去難，所致之粘連也最重。雖然術后是否粘連，與個體差異有關，有的人在不同的醫院做過多次甚至4～5次手術仍無粘連;而有的人做過一次手術腹腔就嚴重粘連，分離粘連后就不再粘連。但在鄉鎮醫院手術比在縣級以上醫院手術粘連發生率高;腹腔鏡手術就比開腹手術粘連少的事實進一步說明通過改善手術的某些因素是可以減少粘連的。我院經過多年來的實踐與檢驗，腹壁逐層縫合，子宮分層縫合，保持子宮切口及腹膜切口腹腔面的光滑，腹直肌相應縫合，最大限度地減少盆腔干預，術后粘連率明顯降低，低于賈明等所報道的29.1%[5]。非孕期子宮肌瘤挖除常規將子宮提出腹腔外，取子宮表面切口。而本研究經子宮切口挖除，在腹腔內完成，在減少子宮表面的機械損傷、減少縫線暴露、減少疤痕及粗糙面等方面與單行剖宮產無差別，所造成的粘連與單行剖宮產亦無增加。我們不主張因子宮肌瘤行剖宮產，但子宮下段的子宮肌瘤往往影響先露下降，且可經子宮切口挖除肌瘤，有手術指征。

術中應注意不要因肌瘤位置高低而改變剖宮產切口高度及方向。因較遠位置的肌瘤經子宮縮復可縮短距切口的距離;向漿膜面突出明顯距切口遠者亦不必勉強經切口挖除而增加創傷。猶如漿膜下肌瘤經腹子宮表面挖除占優勢，而向宮腔面突起明顯的肌瘤宮腔鏡切除占優勢一樣。術后目前尚未發現有痛經和子宮內膜異位癥者。本研究積累病例尚少，有待積累更多的病例及經驗，再次手術證實。

[1]劉華.妊娠合并子宮肌瘤對分娩影響的分析[J].吉林醫學，2011，32(21):4430.

[2]劉海元，朗景和.值得關注的亞科學——腹膜外科學進展[J].中華婦產科雜志，2004，4:278－280.

[3]李佳倪，高素清.新式剖宮產術與盆腔粘連的探討[J].中國實用婦科與產科雜志，2004，20(10):629－630.

[4]牛向馨.新式剖宮產術后粘連情況臨床觀察[J].海南醫學，2006，17(3);85.

[5]賈明，劉朵朵.剖宮產術后盆腔粘連及腹壁粘連187例對比分析[J].陜西醫學雜志，2007，36(10):1441－1442.